211service.com
Avastin-paradokset
Bestræbelsen på at designe kræftlægemidler ved hjælp af de seneste fremskridt inden for molekylærbiologi minder mig nogle gange om Galileo Galilei og hans nymodens teleskop. Hver gang han så ind på nattehimlen med stadig stærkere instrumenter, dukkede flere stjerner op end før, hvilket forvirrede enhver forestilling om, at en person nogensinde kunne tælle dem alle.
Analogien er denne: hver gang nye opdagelser og teknologier synes at give svar på medicinske problemer, tilføjer de også nye lag af kompleksitet og omkostninger.
Dette har været tilfældet for et af de store gennembrud inden for rationaliseret lægemiddeldesign i det sidste årti: Avastin, et kræftlægemiddel produceret af Genentech, der bruger en helt anden mekanisme end de meget giftige kemoterapier, der forsøger at dræbe tumorer. Avastin er et antistof, der virker ved at kvæle blodtilførslen til en tumor.
Avastin blev godkendt af Food and Drug Administration til stor anerkendelse i 2004 og bruges nu til kræft i tyktarm, bryst, lunge og - fra sidste måned - hjerne. For fem år siden, Mark McClellan, dengang kommissær for FDA, hyldede Avastins tilladelse som bevis på løftet fra biomedicinsk innovation.
Siden da har den rationelle idé bag designet af stoffet givet plads til en uventet kompleks række af udfald.
Avastin koster så meget som $55.000 for et enkelt terapiforløb og tjener Roche, som købte Genentech tidligere i år, $4,8 milliarder årligt. Alligevel udtager stoffet kun to måneder mere med øget levetid i gennemsnit end andre kræftlægemidler.
For nogle patienter er indvirkningen på levetiden meget større, selvom stoffet for andre slet ikke virker. Resultaterne varierer også efter kræfttype, hvor brystkræftpatienter ikke får nogen gennemsnitlig levetidsforøgelse, og op til 26 procent af patienter med hjernekræft viser en gennemsnitlig stigning på fire måneder - med nogle få patienter, der varer længere.
Lægemidlet kan også tillade nogle – men ikke alle – patienter at blive behandlet med færre bivirkninger, siger onkolog David Agus , direktør for Westside Cancer Center ved University of Southern California.
Problemet er, at vi ikke ved, hvordan vi skal identificere, hvilke patienter der vil reagere, siger onkolog Eric P. Winer , direktør for brystonkologisk center på Dana-Farber Cancer Institute. Så vi skal prøve Avastin på mange mennesker.
Lægemidlet gives normalt som en del af en cocktail med kemoterapimedicin i en proces, der er lige dele videnskab, erfaring og eksperimenter. Vi forsøger at trække stoffer, så hurtigt vi kan, som ikke reagerer, siger Agus, men det ender med at blive for det meste forsøg og fejl.
Genetiske variationer forårsager naturligvis forskellene i resultater, siger Winer, selvom forskerne ikke har været i stand til at lokalisere det skyldige DNA eller endda identificere, om dets variationer forekommer i tumorerne eller hos patienten.
Dette er ikke af mangel på at prøve. Genentech siger, at dets forskere har tjekket omkring 150 genetiske markører i en hidtil forgæves søgning efter genetiske biomarkører, der kan give fingerpeg om forskelle i resultater, og som kan bruges som en diagnostisk test for at udvælge dem, der vil gavne. Målet er en biomarkørtest som den, der nu er tilgængelig for Herceptin, en anden Genentech-brystkræftbehandling, der kun er beregnet til kvinder, der tester positivt for flere kopier af HER2-genet end normalt.
Genentech udfører i øjeblikket en stort klinisk forsøg involverer BRCA1, et gen, der i en mutant tilstand er forbundet med brystkræft, men resultaterne vil ikke være kendt i nogen tid.
Indtil videre fortsætter onkologer med at give Avastin til mange af deres patienter, og forsikringsselskaberne betaler for det meste den høje pris for lægemidlet. Alligevel tvivler Winer på, at dette vil fortsætte i denne æra med eskalerende sundhedsudgifter. Hvis vi ikke kan finde ud af, hvem der har gavn af det, har vi et lægemiddel, der er meget dyrt og har en vis toksicitet, som ikke reagerer; vi kan ikke blive ved med at bruge det her for evigt uden at målrette de patienter, det hjælper, siger han. Vi skal ret desperat finde ud af, hvem der får gavn.
Winer citerer et nyt initiativ af Susan G. Koman for kuren , en fortalergruppe for brystkræftpatienter, til at bruge 6 millioner dollars om året i de næste fem år til at forske i dette spørgsmål.
Det muligvis sværeste spørgsmål for vores samfund at konfrontere er det større spørgsmål om, hvor meget vi er villige til at bruge på behandlinger, der ikke virker på de fleste patienter.
Vi vil gerne tro, at omkostninger ikke bør være noget objekt, men det er ikke virkeligheden, fortalte Leonard Saltz, en tyktarmskræftekspert ved Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Forbes for nylig.
Agus siger, at hvis han finder en kræftbehandling, der vil gavne 10 procent af hans patienter væsentligt, er det umagen værd at give den til alle med kræften. Men hvem skal betale for dette? Og hvad er et acceptabelt antal modtagere? Ti procent? Tredive procent? Tre procent? Det er ikke spørgsmål, som vi har været nødt til at tage alvorligt i amerikansk sundhedsvæsen – indtil nu.
Så kapløbet fortsætter mellem stigende omkostninger og søgen efter at forstå kompleksiteten af reaktioner på et lægemiddel, der var rationelt udtænkt, men som hidtil har været lige så svært at målrette som det er at tælle stjernerne.