Bør regeringen lave vacciner?

Den 27. november, hvor USA stadig spolerede fra angrebene på World Trade Center og rækken af ​​breve med miltbrand, fik lovgiverne ved en høring på Capitol Hill flere chokerende nyheder. De erfarede, at landet var dårligt forberedt til at håndtere fremtidige angreb fra mikrober - og ikke kun den slags, der blev frigivet af terrorister. Den ene ekspert efter den anden vidnede til Senatets udvalg for sundhed, uddannelse, arbejde og pensioner, at landet i det seneste år havde lidt forskellige mangel på vacciner, der er afgørende for at bekæmpe infektionssygdomme. Vidnernes advarsler gik ud over truslerne om miltbrand og kopper og beskrev en kronisk mangel på vacciner mod almindelig influenza, som kræver 20.000 amerikanske liv om året, og barndommen truer stivkrampe, kighoste, difteri og pneumokoksygdom.

Disse problemer er ikke nye. Men de fik en hidtil uset følelse af, at det haster efter den 11. september, da det blev klart, at landet havde sølle forsyninger af koppe- og miltbrandvacciner på hånden - og ingen som helst vacciner til mange andre potentielle biovåben. Hvad mere er, var det også indlysende, at USA manglede produktionsinfrastrukturen til hurtigt at afhjælpe problemet eller håndtere en udbredt epidemi af alt fra kopper til influenza. Disse mangler sætter alvorligt spørgsmålstegn ved vores evne til fortsat at opfylde vores borgeres folkesundhedsbehov, sagde senator Jack Reed, en demokrat fra Rhode Island, ved åbningen af ​​høringen.

Denne historie var en del af vores maj 2002-udgave

• Se resten af ​​problemet
• Abonner

Situationen er i høj grad et resultat af markedskræfternes manglende evne til at fremme vaccineproduktion, hvilket er en risikabel og langt fra lukrativ forretning. Kun fire store medicinalvirksomheder i verden fremstiller stadig vacciner. Og mens de fire producenter konkurrerer på nogle vacciner, og flere bioteknologiske virksomheder forsøger at udfylde huller, betyder den generelle mangel på konkurrence, at der rutinemæssigt opstår mangel. Tilsyneladende mindre fejl kan afbryde forsyningen: en forretningsbeslutning, en reguleringsdom eller problemer i et laboratorium eller en produktionsfabrik.

Frygten for en truende sundhedskrise får for første gang videnskabsmænd, industriledere og politiske beslutningstagere til at tage et gennemgribende blik på landets vaccinebehov, både eksotiske og rutinemæssige. En modig løsning: et forslag om at supplere den private vaccineproduktion med et føderalt initiativ. Denne ordning opfordrer den amerikanske regering til at etablere en national vaccinemyndighed til at føre tilsyn med forskning, udvikling og distribution af vacciner, der er for risikable eller for urentable for industrien at lave. En central komponent ville være et statsejet, entreprenørdrevet vaccinefremstillingsanlæg.

Det er en kontroversiel idé, der er blevet foreslået før, kun for at blive overvældet af industriens indvendinger. Men sammenløbet af 11. september og et nyligt, akut vaccineforsyningsproblem har ændret indholdet i denne langvarige debat. Miltbrand-terrorbegivenheden afslørede tydeligt de svagheder, vi har i forskning, udvikling og produktion af vacciner, der er vigtige for at bekæmpe terrorisme, og dramatiserede samtidig, at vi har betydelige problemer med vacciner, der er vigtige for de civile sektorer, siger Kenneth Shine. , formand for Institute of Medicine, sundhedsforskningsafdelingen for National Academy of Sciences.

Forældreløse børn

Institute of Medicine bragte ideen fra National Vaccine Authority første gang for næsten 10 år siden og er stadig dens mest åbenhjertige fortaler. Stærk støtte kommer også fra Gilmore-kommissionen, et rådgivende panel oprettet af Kongressen i 1998 for at foreslå bedre reaktioner på terrorisme, og et uafhængigt panel, der i 2000 evaluerede militærets sprængte vaccineproduktionssystem. Bundlinjen i hver analyse er bundlinjen: markedet for vacciner er for svagt til, at private investeringer kan opretholde det. Før eller siden er vi nødt til at tage fat i det, siger Shine.

Tag miltbrand. Indtil for nylig var der næsten ikke noget marked for denne vaccine - og ingen kommerciel producent til at lave den. I årtier indgik Pentagon kontrakt med et laboratorium ejet af staten Michigan om at fremstille vaccinen, men det laboratorium stødte gentagne gange på US Food and Drug Administrations regler. I 1998 solgte staten endelig laboratoriet til et privat tøj, BioPort, et nyt firma støttet af investorer, der havde dybe bånd til det amerikanske og britiske militær. Men det amerikanske forsvarsministeriums lager af vaccine begyndte at svinde ind, da BioPort renoverede de aldrende faciliteter. Da miltbrandangrebene fandt sted i oktober 2001, havde anlægget stadig ikke modtaget den endelige myndighedsgodkendelse, og forsvarsministeriet havde så lidt vaccine ved hånden, at det havde suspenderet sin egen obligatoriske miltbrandvaccination af alle tropper. Selvom FDA siden har givet BioPort grønt lys, er miltbrandvaccine fortsat en mangelvare.

11. september bragte også kopper skarpt fokus. Regeringens lager af den originale koppevaccine er langtfra nok til at beskytte hele den amerikanske befolkning, og ingen stor medicinalvirksomhed har fremstillet den siden 1982. Og selvom forsvarsministeriet og sundheds- og menneskelige tjenester hver især har indgået kontrakt med et andet firma om at lave den. en ny koppevaccine, vil der gå flere år, før de ser nogen resultater. Forsvarsministeriet har også instrueret sin entreprenør om at lave vacciner mod flere andre potentielle biovåben, men den proces er så besværlig, at det nemt kan tage et årti, før den første af disse kan bevises sikker og effektiv.

Og problemerne stopper ikke med sjældent brugte biovåbenvacciner. Amerikanske børn modtager et batteri af vacciner til at bekæmpe 11 sygdomme, hvoraf mange således er blevet ualmindelige. Men i det seneste år er der opstået mangel på fire af disse vacciner af en lang række forskellige årsager (se Vaccinemangler) . Det er for tidligt at vurdere omfanget af manglen, men mange vidner ved retsmødet den 27. november, såvel som senatorer selv, gjorde det klart, at de er reelle.

Den demokratiske senator Jeff Bingaman rapporterede, at der i hans hjemstat New Mexico er mangel på stivkrampeboostere til 11- til 15-årige. En epidemiolog, der repræsenterer Association of State and Territorial Health Officials, vidnede om, at Tennessee på grund af mangel på vacciner ikke kunne håndhæve sit krav om, at børn i daginstitutioner skal immuniseres mod pneumokoksygdom. Han tilføjede, at mangel på difterivaccine har plaget alle stater, og at mangel på kighostevaccine tvang Colorado til at suspendere et krav om, at børn får fjerde og femte boosterdosis. Med influenzavacciner - som har leveringsproblemer hvert år, da de årligt skal laves på ny for at bekæmpe de seneste influenza-stammer - har usædvanligt alvorlige forsinkelser i 2001 efterladt mange ældre mennesker uden beskyttelse.

På nogle måder er problemet lovgivernes skyld, forårsaget af lovgivningens småt. Regulatorer har længe erkendt, at medicinalproducenter mangler det økonomiske incitament til at lave behandlinger for sygdomme, der kun påvirker en lille del af befolkningen. Kongressen forsøgte at rette op på dette i 1983 ved at vedtage Orphan Drug Act, som subsidierer forskning og udvikling af lægemidler til sjældne sygdomme, defineret som lægemidler, der behandler sygdomme, der rammer færre end 200.000 mennesker i USA, eller lægemidler, hvis salg i USA ikke forventes at dække omkostningerne ved udvikling. Men vacciner er ikke omfattet af denne lov, og der er ingen sammenlignelig lov om forældreløse vacciner. Det betyder, at uden de økonomiske incitamenter fra et stort potentielt marked, vil industrien kun træde op på pladen, når regeringen tilbyder kontrakter om fremstilling af specifikke vacciner.

Missionsvaccine

Institute of Medicine's Shine mener, at der er en rimelig vej ud af denne binding. Hans idé er baseret på en plan, han og andre introducerede for ni år siden. I 1993 udsendte Institute of Medicine en rapport, der præciserede, hvordan USA bedst kunne støtte en bred indsats for at øge antallet af børn, der modtager grundlæggende immunisering. Rapporten slog til lyd for at skabe en national vaccinemyndighed, der ville fremme udvikling, produktion og indkøb af nye og forbedrede vacciner med begrænset kommercielt potentiale, men med et globalt folkesundhedsbehov. Til trods for et stort mediesprøjt i en periode, fik forslaget aldrig den store fremgang.

Siden 11. september har Institut for Medicin aggressivt shoppet ideen rundt igen. Den nye version kræver en total revision af vaccinevirksomheden og en National Vaccine Authority, der vil imødekomme både civile og militære behov. Myndigheden ville føre tilsyn med en statsejet produktionsfabrik, der ikke kun ville lave vacciner mod sjældne sygdomme og biovåben, men også udfylde forsyningshullerne for mere almindelige sygdomme. Ud over at fremstille vacciner, siger Shine, vil myndigheden sponsorere forskning i nye vaccineidéer, der har ringe kommerciel interesse. Kombinationen af ​​tre vacciner i ét produkt gør f.eks. vaccinerne nemmere at administrere - men giver ingen åbenlys fordel for producenterne, især hvis de tre vacciner er fremstillet af forskellige virksomheder.

Det handler ikke om at erstatte den private sektor, siger Shine. Det er baseret på forestillingen om, at der er et spektrum af vaccinebehov, som ikke kan og vil blive dækket af den private sektor. Shine mener dog stadig, at industrien har en rolle at spille. Han forestiller sig det foreslåede fremstillingssystem som et privat-offentligt partnerskab, ikke et enormt regeringsbureaukrati. Under Anden Verdenskrig havde netop et sådant partnerskab, ledet af et laboratorium fra det amerikanske landbrugsministerium, enorm succes med hurtigt at producere enorme mængder penicillin til allierede tropper og, ved krigens afslutning, offentligheden som helhed.

Shines konklusioner er bemærkelsesværdigt lig dem, der er nået uafhængigt af et panel, der gennemgik militærets eget vaccineprogram. Militærets afhængighed af et netværk af kontrakter med private producenter er utilstrækkelig og vil mislykkes, skrev panelet i sin rapport fra december 2000. Panelet anbefalede i stedet, at regeringen byggede sit eget vaccineproduktionsanlæg og hyrede en entreprenør til at drive det, idet det beregnede, at et forsknings- og udviklingsprogram på 3,2 milliarder dollar pålideligt kunne producere otte vacciner. Den amerikanske kirurggeneral støttede efterfølgende ideen og foreslog, at den også kunne gavne civile.

Faktisk havde forsvarsministeriet i flere årtier faktisk sådan en facilitet - en vaccinefabrik i Swiftwater, PA. Mens det var ejet og drevet af La Jolla, CA-baserede Salk Institute for Biological Studies, var anlægget udelukkende dedikeret til fremstilling af vacciner til at forsvare hærtropper mod mulige biologiske våben. Det var et velorganiseret laboratorium med godt personale helt efter hærens skøn, husker Alexis Shelokov, der ledede anlægget fra 1981 til 1991. De Swiftwater-fremstillede vacciner, siger Shelokov, kostede regeringen praktisk talt intet per dosis. Og Swiftwaters ledere opgraderede støt faciliteterne for at holde trit med det nyeste.

I midten af ​​1990'erne besluttede forsvarsministeriet, i et træk, der forbløffede mange iagttagere, at dumpe Swiftwater-anlægget til fordel for dets nuværende kontraktbaserede vaccineprogram. Men nu gør militærets skyhøje efterspørgsel efter miltbrand- og koppevacciner programmets mangler så meget desto mere tydelige - og anbefalingerne fra både det militære evalueringspanel og Institute of Medicine for en statsejet vaccinefabrik får ny opmærksomhed.

Institute of Medicine foreslog ikke, hvilket agentur der i sidste ende skulle køre et nationalt vaccineprogram, men antydede, at et samarbejde mellem Forsvarsministeriet og Health and Human Services kunne fungere. Den pensionerede generalmajor i den amerikanske hær Philip Russell, en vaccineekspert, som for nylig blev rekrutteret af Bush-administrationen til at arbejde med biologisk forsvar, har en helt anden idé. Hvad den virkelig har brug for, sagde Russell, er en NASA-lignende organisation, der er uafhængig og opfylder behovene hos begge agenturer og ikke er behæftet med nogen af ​​bureaukratiet, men bare kan udføre sin mission.

Dårlig reaktion

Det er dog en mission, der aldrig kommer i gang, hvis medicinalindustrien har noget at sige til det. Store farmaceutiske virksomheder har også udtrykt bekymring over vaccineforsyninger, men hævder, at de allerede arbejder på en løsning. Selvom industriens strategi ikke er blevet præciseret i detaljer, ved ledere hos Merck og andre virksomheder, hvad de ikke ønsker: investering af skattekroner i et stort føderalt projekt. Det, hævder de, ville være en katastrofe.

I ugerne lige efter miltbrandpostangrebene i oktober, hvor bekymringen om mangel var størst, udstedte medicinalfirmaerne forsikringer om, at de tog forsyningsproblemet alvorligt. Lobbyen i Washington, DC, der repræsenterer lægemiddelfirmaer - Pharmaceutical Research and Manufacturers of America - rekrutterede Michael Friedman, en tidligere fungerende kommissær for FDA, til at lede en nødarbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra en række lægemiddelfirmaer. Friedman hævder, at det ville være en fejl at bygge en skatteyder-ejet facilitet. Antagelsen om, at regeringen skal tage ansvaret, fordi vacciner i sagens natur er urentable, er unøjagtig, siger han og hævder, at det ikke kun var mangel på overskud, men national selvtilfredshed med hensyn til infektionssygdomme, der førte til mangel på vacciner. Alt det har ændret sig, siger Friedman: Nu hvor vi står over for en reel bioterrortrussel vil offentlige og private ressourcer blive mobiliseret.

Farmaceutiske ledere er på vagt over for alt, der lugter af øget føderalt engagement i deres forretning. Adel Mahmoud, præsident for Merck Vaccines, verdens næststørste producent af vacciner, siger, at planen for National Vaccine Authority er alt for ambitiøs og helt sikkert ikke vil nå sine mål. Han tror, ​​at mange mennesker undervurderer, hvor svært det er at producere vacciner i masseskala. Desuden peger han på et otte år gammelt føderalt vaccinekøbsprogram, der hjælper stater med at vaccinere børn - et program, som han siger allerede gør økonomisk skade. Føderale embedsmænd forhandler hårdt for at få en lav pris i disse massive købsaftaler, siger Mahmoud. De vrider min arm til det punkt, hvor [de skaber] et prisloft. Og prislofter afskrækker produktionen. Lad i et åbent markedssamfund feltet udvikle sig efter de kræfter, der vil forme det, siger Mahmoud. Jo mere du regulerer det, jo mere underminerer du det.

Store virksomheder som Merck er de vigtigste aktører inden for vaccinefremstilling i dag, men biotekvirksomheder laver innovationer, der vil være vigtige for fremtiden. Og blandt de mindre virksomheder varierer holdningen til den foreslåede vaccinemyndighed meget. Nogle ledere er stærkt imod, ligesom William Haseltine, CEO for Human Genome Sciences i Rockville, MD. Haseltine siger: Du beder ikke DOD om at bygge kampfly; hvorfor skulle den lave vacciner? Han mener, at regeringen ikke bør investere i produktionsfaciliteter, men i den grundlæggende videnskab om infektionssygdomme og lokke akademikere ind i langsigtede partnerskaber med industrien. Vi skal genopbygge og skaffe finansiering; de nye videnskabsmænd kommer, siger Haseltine.

Industriskeptikere som Haseltine er nemme at finde, men Thomas Monath, vicepræsident for forskning ved Cambridge, MA-baserede Acambis, siger, at jeg er en af ​​de sjældne mennesker i industrien, der synes, det ville være en god idé at bygge en føderal vaccineproduktion anlæg. Monath, der begyndte sin vaccineudviklingskarriere i hærens stab på Ft. Detrick, fortsætter med at rådgive militære og civile embedsmænd.

En anden tilhænger af ideen er Franklin Top, executive vice president for MedImmune, et bioteknologifirma i Gaithersburg, MD. Top mener, at udlicitering til en række private firmaer kan koste flere penge - og tage længere tid - end at koncentrere arbejdet i en facilitet, der ejes af regeringen og ledes af eksterne eksperter. Når først de store kontrakter er på plads, sidder man fast med dem, siger han. Disse giganter har deres eget liv.

Døve Ører

Argumenterne for og imod en national vaccinemyndighed er blevet forfinet i løbet af et årti med debat om spørgsmålet. På mange måder ændrede chokket fra terrorangrebene imidlertid klimaet omkring vaccinedebatten i Washington såvel som i industrien. Som general Russell sagde lige før han blev rekrutteret til Bush-administrationen, begyndte folk at opføre sig mere på en måde, som hvordan løser vi et nationalt problem?’ frem for hvordan forsvarer jeg min bureaukratiske røv?’

Men indtil videre har hverken administrationen eller kongressen vist megen entusiasme for en national vaccinemyndighed. Kongressen besluttede at hælde hundredvis af millioner af bioforsvarsforskningsdollar til National Institutes of Health i år. Men den udarbejdede ikke en masterplan for at omsætte forskning til vacciner - og den gjorde intet for at imødegå manglen på vacciner til børn og andre almindelige sygdomme. Indtil videre er regeringen afhængig af standardtilgangen: at uddele forskningsbevillinger og kontrakter og håbe på, at industrien vil tage udfordringen op.

Under Senatets høring den 27. november om mangel på vacciner blev Rhode Island-senator Reed åbenlyst forstyrret af det landskab af problemer, som eksperterne beskrev. Dette, sagde Reed, er en fantastisk situation. Det er en, der vil kræve en fantastisk løsning. Måske ligger den løsning i en national vaccinemyndighed, og måske ikke; det er svært at se, hvordan de, der strides om spørgsmålet, vil nå en våbenhvile. Hvis de ikke kan, og hvis status quo bevares, vil ikke mindre end nationens helbred være ofret.

Mangel på vaccine
Af forskellige årsager er forsyningerne lave til en række af de mest nødvendige vacciner i USA.

Vaccine	Symptomer	Årsager
Difteri og stivkrampe	Landsdækkende mangel forårsager forsinkelser af rutinemæssige booster-skud for unge og voksne	En af to producenter forlod markedet
Difteri, stivkrampe og kighoste	Landsdækkende mangel forårsager, at fjerde og femte boostere udskydes	To af fire producenter forlod markedet; fjernelse af kemiske konserveringskræfter skifter fra multidosis- til enkeltdosis-hætteglas, hvilket reducerer udbyttet
Influenza	Kun 50 millioner doser tilgængelige i oktober 2001 sammenlignet med 75 millioner i oktober 1999	En af fire producenter forlod markedet; én producent overholder ikke U.S. Food and Drug Administrations fremstillingsprocedurer
Mæslinger, fåresyge, røde hunde	Forsinkelser på seks uger i leveringen	Én producent, produktionsproblemer
Pneumokok	34 stater står over for mangel, hvilket medfører, at vaccination hos børn over to år udsættes	Enkeltproducent af nyt produkt
Varicella	Forsinkelser på seks uger i leveringen	Én producent, produktionsproblemer
Miltbrand	Det amerikanske forsvarsministerium suspenderer obligatorisk militærvaccination; ingen rutinemæssigt tilgængelig for civile	En producent, FDA-overtrædelser
Kopper	USA lager kun nok til at vaccinere fem procent af befolkningen	Original vaccine udgået af produktion; producenter af ny vaccine, der endnu ikke har leveret produkt

skjule