Dilemmaerne ved at eksperimentere med mennesker

For 50 år siden i sommer førte retssagen mod 23 nazistiske læger og medicinske videnskabsmænd for at udføre grusomme og umenneskelige eksperimenter på koncentrationslejrfanger til oprettelsen af ​​Nürnberg-koden, en milepæl i den medicinske etiks historie. Kodeksens første linje, Det frivillige samtykke fra det menneskelige subjekt er absolut nødvendigt, anses generelt for at være en forudsætning for etisk udførelse af forskning. I løbet af det seneste år har institutioner i hele USA og Europa sponsoreret begivenheder for at fejre Nürnberg-koden som et bolværk for menneskelig anstændighed i jagten på videnskabelig viden.

Selvom de idealer, den legemliggør, nu betragtes som uangribelige, blev koden oprindeligt mødt af medicinske videnskabsmænd som dårligt udtænkt og urealistisk. I årtier påvirkede det kun sporadisk forskningsetik i politik eller i praksis; mange læger og videnskabsmænd modsatte sig at anvende princippet om informeret samtykke på deres eget arbejde. Kodeksens ujævne indflydelse kan tilskrives de ekstreme omstændigheder ved dens oprindelse, den daværende medicins kultur og den brede formulering, dens forfattere brugte. Som så mange etiske maksimer (Elsk din næste som dig selv), virker princippet om frivilligt informeret samtykke ukompliceret. Alligevel kæmper vi stadig for at leve op til det 50 år efter, at det først blev formuleret.

Denne historie var en del af vores udgave fra juli 1997

• Se resten af ​​problemet
• Abonner

At gøre mere end afsige domme

Krigsforbrydelsessagen mod de nazistiske læger, der førte til kodeksen, blev afholdt i Nürnberg, Vesttyskland, fra december 1946 til august 1947. Nürnberg blev valgt til dels af symbolske årsager, for det var der, Nazipartiet afholdt gigantiske, teatralske stævner designet både for at imponere dem, der er trofaste over for riget, og for at skræmme dem, der modsatte sig det.

Lægernes retssag begyndte et par måneder efter afslutningen af ​​retssagen mod to dusin ledere af Det Tredje Rige, herunder Hermann Göring, Rudolf Hess og Joachim von Ribbentrop. Selvom de amerikanske styrker, der besatte Tyskland, ikke i første omgang havde planlagt at gennemføre en undersøgelse af menneskelige eksperimenter, ændrede deres beslutning sig, efterhånden som der dukkede oplysninger op om de medicinske grusomheder begået i koncentrationslejrene. Detaljerne i, hvad anklagerne kaldte den medicinske sag, chokerede dem så, at de besluttede at forfølge sagen som en krigsforbrydelse under den internationale domstols charter.

Medicin havde en central plads i den nazistiske virksomhed, for nazisterne mente, at læger havde en særlig rolle i at forbedre Volk. Jøder, sigøjnere, homoseksuelle, mentalt retarderede og andre blev udpeget som korrumperende påvirkninger i den tyske nationale krop, ligesom bakterier invaderer individet. Synspunktet om, at disse grupper udgjorde en slags trussel om folkesundheden, indebar en instrumentel rolle for lægestanden i arbejdet med at diagnosticere og behandle problemet.

Selvom mange læger var involveret i nazisternes racehygiejnepolitikker - og næsten halvdelen af ​​de tyske læger var medlemmer af nazipartiet - skulle de, der havde adgang til koncentrationslejrfanger til forskningsformål, være godt forbundet med det nazistiske politiske hierarki. Selvom vi ikke er vant til at tænke på de nazistiske læger i de verdslige termer af karriere, var en del af deres motivation typiske akademiske ambitioner. Disse videnskabsmænd ønskede at være blandt de første til at lave de medicinske gennembrud, der ville fremme Det Tredje Riges militære mål og gøre dem til helte inden for racemedicin.

Den særlige rolle, lægevidenskaben fik i Det Tredje Rige, skabte en glimrende mulighed for nogle få indflydelsesrige forskere til at benytte sig af eksperimentelle emner, som de ikke kunne have opnået under andre forhold. Den kendsgerning, at de fleste koncentrationslejrfanger til sidst var berammet til at dø, hjalp læger med at rationalisere deres brug som forskningsemner. Krigsindsatsens hastende karakter og støtten fra de højeste statslige myndigheder tilskyndede yderligere disse videnskabsmænd til at udføre menneskelig forskning i problemer, der giver anledning til presserende bekymring på slagmarken.

En af disse var den mest effektive måde at optø Luftwaffe-flyvere, der blev tvunget til at redde ud over Nordsøens kolde vand. For at teste forskellige optøningsteknikker udsatte nazistiske forskere en række fanger for fryseforhold og eksperimenterede med forskellige metoder til at genoplive dem. Andre eksperimenter til militære formål omfattede at tvinge forsøgspersoner til kun at drikke havvand for at bestemme, hvor længe piloter kunne overleve, når de først blev skudt ned i havet, og at fastslå det punkt, hvor lungerne eksploderede på grund af atmosfærisk tryk, et vigtigt spørgsmål for jagerpiloter, der forsøger at undgå antiluftskyts. . Det anslås, at 100.000 mennesker døde forfærdelige dødsfald i løbet af eksperimenter i Auschwitz, Buchenwald, Dachau, Sachsenhausen og andre lejre.

Referatet mod de tiltalte blev leveret den 9. december 1946 af chefanklager Telford Taylor. I sin åbningserklæring erklærede Taylor, at mændene var tiltalt for mord, tortur og andre grusomheder begået i lægevidenskabens navn. Men anklagerne opdagede hurtigt, at sagen rejste spørgsmål, der var mere problematiske, end de havde indset - blandt dem manglen på internationalt anerkendte kodekser for medicinsk etik, som de nazistiske lægers adfærd kunne bedømmes efter. Ikke desto mindre, næsten otte måneder senere, efter rystende vidnesbyrd om eksperimenterne fra overlevende ofre, sendte Nürnberg-dommerne syv af de tiltalte i døden og dømte yderligere otte til lange fængselsstraffe. (Ingen af ​​dem, der blev fængslet, afsonede en hel dom, og mange fortsatte med en fremragende karriere i efterkrigstidens Tyskland.)

Panelet med tre dommere besluttede, at det skulle gøre mere end blot at afsige dommene. Medlemmerne besluttede at kodificere de regler, som de mente skulle regulere brugen af ​​mennesker i al medicinsk forskning. Nürnberg-koden begynder: Det menneskelige subjekts frivillige samtykke er absolut nødvendigt. Det betyder, at den involverede person skal … være placeret således, at han kan udøve frit valg, uden indblanding af noget element af magt, bedrag, tvang, overdreven rækkevidde eller anden skjult form for tvang eller tvang. Kodekset indeholdt også bestemmelser, der krævede, at spørgsmålets videnskabelige betydning skal være åbenbar, at risici for forsøgspersonerne skal holdes på et minimum, og at forudgående forsøg skal udføres på dyr.

På trods af dens stærke moralske indflydelse havde koden ingen juridisk autoritet. Der blev ikke skabt nogen mekanismer til at håndhæve det. Faktisk er netop de omstændigheder, der gav koden dens høje moralske status - de rædsler, der omgav dens oprindelse - til dels årsagen til dens relative mangel på indflydelse i efterkrigsårene: almindelige forskere havde svært ved at tro, at koden skulle anvendes på deres eget arbejde.

Ekstraordinære Omstændigheder

I de første år efter Nürnberg var afsky over hele dødslejr-fænomenet så stor, at det var svært for mange at se, hvordan Nürnberg-koden kunne finde anvendelse på normale forhold. Som Yale-psykiateren og juraprofessoren Jay Katz udtrykte det, var lægesamfundets generelle holdning: Det var et godt etisk kodeks for barbarer. Men ikke nødvendigvis for alle andre. Med tillid til deres sunde motivationer og humane instinkter følte almindelige læger, at de var blevet podet mod det onde, der havde inficeret de nazistiske læger. At deres handlinger falder ind under samme etiske kategori, var vanskeligt for de fleste sådanne udøvere at forestille sig.

Det faktum, at de nazistiske eksperimenter fandt sted under krigstid, fik også koden til at virke fjernt fra udførelsen af ​​fredstidsforskning. Selvom Nürnberg-dommerne fuldstændigt afviste bekymringer om national sikkerhed som begrundelse for de medicinske eksperimenter, kan almindelige mennesker have set disse forbrydelser mindre som handlinger udført af skyldige individer end som et resultat af specifikke nationale politikker. Mens regeringer i krig måske beordrer så ekstreme og brutale foranstaltninger, er der helt sikkert få individer, der ville gøre sådan noget på eget initiativ.

Faktisk var princippet om informeret samtykke langt fra forankret i amerikansk lægepraksis på det tidspunkt. Det meste af storstilet forskning i menneskelige emner, ansporet af Anden Verdenskrig, blev udført af militæret på institutionaliserede frivillige-samvittighedsnægtere, fanger, mennesker indespærret på mentale institutioner eller i sjældne tilfælde militært personale. Forskere foretrak institutionaliserede emner, fordi det var lettere at overvåge dem.

Selvom det i bakspejlet er klart, at Nürnberg-dommerne bevidst valgte at forankre princippet om frivilligt samtykke i bredest mulige vendinger, fik selve deres sprogbrug koden til at virke dårligt udformet. Ifølge historisk forskning udført af præsidentens rådgivende udvalg for menneskelig strålingseksperimenter i 1994, var det, der slog mange medicinske forskere som særligt urealistisk, kodeksens tilsyneladende kategoriske forbud mod forskning med alle forsøgspersoner, der ikke kunne give frivilligt informeret samtykke. Dette så ud til at udgøre en uoverstigelig hindring for fremskridt på nøgleområder inden for medicin såsom pædiatri og psykiatri.

Spørgsmålet om forskning i børn var et særligt vanskeligt spørgsmål. Noget af den vigtigste medicinske forskning i historien har været rettet mod at erobre børnesygdomme, især ved at udvikle vacciner. Forskere var nødt til at eksperimentere med børn for at sikre effektiviteten af ​​vaccinen på dens målgruppe og bestemme den korrekte dosis. Nogle af disse eksperimenter var til enorm gavn for deres forsøgspersoner såvel som for fremtidige generationer af børn. Ikke desto mindre var det almindeligt anerkendt, at børn ikke er i stand til at give samtykke. Spørgsmålet, som forskerne stod overfor, var derfor, om forfatterne til koden havde til hensigt at opgive hele dette forskningsfelt, selv på bekostning af at redde børns liv.

Den efterhånden velkendte løsning var at etablere forældres tilladelse som den moralske ækvivalent til barnets samtykke, med den begrundelse, at forældre vil handle i barnets bedste interesse. Selvom indhentning af forældresamtykke blev standardpraksis i slutningen af ​​1950'erne, var det ikke påkrævet af føderale regler før i slutningen af ​​1970'erne. Denne resolution udvidede Nürnbergs vigtigste lektie til de mest sårbare medlemmer af samfundet.

Det var dog ikke alle samfundets udsatte medlemmer, der var lige godt beskyttet. Fordi der var færre fortalere for psykisk syge end for børn, har den føderale regering aldrig vedtaget regler, der specifikt er rettet mod brugen af ​​psykiatriske patienter i forskning. Forskning i fanger - en anden gruppe, hvis evne til at give samtykke er kompromitteret - fortsatte gennem midten af ​​1970'erne, hvor politisk pres fra en række forskellige kilder tvang den føderale regering til at erklære et stop med den begrundelse, at samtykke ikke virkelig kan være frivilligt i en iboende tvangsindsats. miljø.

Lægen ved bedst

Læger i USA blev gradvist villige til at indrømme, at brugen af ​​forsøgspersoner uden samtykke i eksperimenter, der ikke kunne gavne dem, var et farligt indgreb i videnskaben i privatlivets fred. Men terapeutiske forskningsstudier, der involverer syge patienter, som på en eller anden måde kunne have gavn af eksperimentel behandling - var en anden historie. Læger vogtede jaloux på det terapeutiske privilegium, retten til at tilbageholde information fra patienter.

Selvom medicinområdet ændrede sig hurtigt, fungerede den medicinske praksis stadig i vid udstrækning efter en gammeldags, paternalistisk model. Ifølge denne opfattelse var det tillidsfulde, næsten hellige forhold mellem læge og patient baseret på den præmis, at lægen ved bedst; en god patient blev defineret som en kompatibel patient. Selvom lægens pleje involverede brugen af ​​eksperimentelle lægemidler eller enheder som en del af en videnskabelig undersøgelse, var lægerne tilbageholdende med at involvere patienter i at træffe beslutninger om deres egen pleje.

Intet symboliserede lægers frygt for at trænge ind i deres forhold til patienter mere end samtykkeerklæringer. I begyndelsen af ​​1950'erne blev samtykkeerklæringer brugt i visse ekstraordinære tilfælde (såsom invasive procedurer, der simpelthen ikke kunne udføres uden en patients viden og samarbejde), men ikke i den store mængde af terapeutisk forskning. For det meste blev privatlivet i forholdet læge-patient accepteret som værende i offentlighedens interesse.

Filosofien om medicinsk paternalisme blev kodificeret i Helsinki-erklæringen fra 1964. Til dels som svar på samtykkeproblemerne fra Nürnberg-koden havde World Medical Association i 1953 påbegyndt overvejelser om at formulere sin egen forskningskodeks. Det resulterende dokument trak en skarp grænse mellem terapeutisk og ikke-terapeutisk forskning; læger var ikke forpligtet til at indhente samtykke til eksperimentelle procedurer udført på deres patienter, hvis dette krav ikke var i overensstemmelse med patientpsykologi. Det kan f.eks. gælde uhelbredeligt syge patienter, som kan blive deprimerede og uvillige til at gennemgå yderligere behandling, hvis de bliver informeret om deres prognoser.

Få læger, der var involveret i forskning i 1950'erne, stoppede op for at reflektere over modsætningerne mellem deres egne roller som omsorgspersoner og som forskere - det såkaldte dobbeltagentproblem. For eksempel udførte forskere fra 1940'erne til begyndelsen af ​​1960'erne en række hemmelige, regeringssponserede strålingseksperimenter på patienter, der var indlagt, institutionaliseret eller søgte behandling for andre tilstande (såsom graviditet), ofte uden at have indhentet patienternes samtykke . Da optegnelser om disse eksperimenter for nylig blev offentlige, vakte de udbredt forargelse. På det tidspunkt var der dog ingen mekanisme, der krævede, at videnskabsmænd skulle indhente samtykke fra deres forsøgspersoner. Og selvom forskerne må have været klar over eksistensen af ​​Nürnberg-kodeksen, er det tvivlsomt, om de har følt dens bestemmelser anvendt på forskning udført i sammenhæng med læge-patient-forholdet.

En ny konsensus om samtykke

Tilsammen modvirkede disse faktorer at implementere samtykkekravet i Nürnberg-koden på nogen formel eller konsekvent måde i det første årti efter det blev formuleret. Men i begyndelsen af ​​1960'erne bragte en bølge af medicinske skandaler spørgsmålet om informeret samtykke på banen. I 1963 gennemførte et universitetshold en velkendt, men medicinsk dømt indsats for at transplantere en chimpansenyre til en menneskelig patient - et eksperiment udført delvist med føderale midler, men uden forudgående dyrestudier eller gyldig videnskabelig begrundelse. Episoden øgede bekymringen over manglen på videnskabeligt eller offentligt tilsyn med forskning, der bruger menneskelige forsøgspersoner.

Et par år senere hævdede Harvard anæstesiologiprofessor Henry Beecher i en artikel i New England Journal of Medicine at have fundet 22 åbenlyse misbrug af menneskelige forsøgspersoner i den seneste medicinske litteratur. I et af disse tilfælde injicerede forskere levende kræftceller i svækkede patienter på Brooklyn Jewish Chronic Disease Hospital uden forsøgspersonernes viden for at afgøre, om deres immunsystem kunne forsvare sig mod kræften. (Forsøgspersonerne tog ikke skade af eksperimentet.)

I 1966 annoncerede generalkirurgen en politik for at styre forskning i menneskelige emner støttet af offentlige sundhedsydelser. Det krævede, at institutioner, der modtog PHS-støtte, oprettede et institutionelt bedømmelsesudvalg til at føre tilsyn med forskning, der involverede menneskelige forsøgspersoner, og krævede, at forskere indhentede samtykke fra deres forsøgspersoner.

Men hvis en enkelt begivenhed brød ryggen på medicinsk paternalisme i forskningen, var det helt sikkert Tuskegee-syfilisstudiet. Fra begyndelsen af ​​1930'erne til begyndelsen af ​​1970'erne havde læger i den amerikanske offentlige sundhedstjeneste undersøgt mere end 400 sorte mænd med syfilis i Macon County, Ala. Mændene fik ikke at vide, at de havde sygdommen, og de blev heller ikke tilbudt behandling - selv efter opdagelsen af penicillin gjorde behandlingen meget mere effektiv. Da en journalist brød historien, skyllede en ildstorm af forargelse landet. Kravet om det menneskelige subjekts frivillige samtykke var blevet systematisk misbrugt lige her i Amerika, i en undersøgelse, der var begyndt lige omkring det tidspunkt, hvor nazisterne tog magten i Tyskland.

Den føderale regering udpegede en kommission til at undersøge skandalen i 1972. Anbefalinger baseret på dens resultater, udgivet i 1978, blev indarbejdet i Department of Health and Human Services regulativer i 1981 og udvidet til alle føderale agenturer, der udførte eller sponsorerede forskning i menneskelige emner i 1991 Som et resultat af Tuskegee-skandalen blev kravet om frivilligt samtykke i forskningen dybt indgraveret i loven og i hovedet på mange, som ikke havde set behovet for årvågenhed før.

Koden i dag

Selvom det tog årtier at opnå bred accept, udøver Nürnberg-koden en dybtgående indflydelse på udførelsen af ​​medicinsk forskning i dag. Et glimrende eksempel er den nylige afgørelse fra Food and Drug Administration (FDA) om forskning på skadestuen.

Fordi standardbehandlinger for nogle tilstande, såsom hovedskader, er ineffektive, ønsker læger at prøve eksperimentelle lægemidler og enheder, som de anser for lovende, baseret på laboratoriearbejde og dyreforsøg. Men mange skadestuepatienter, der lider af disse tilstande, er bevidstløse, og pårørende er muligvis ikke til stede. Manglende evne til at opnå samtykke har bremset tempoet i den livsnødvendige forskning.

FDA-afgørelsen tillader forskere at indskrive patienter med livstruende tilstande i visse undersøgelser, selvom de ikke er i stand til at give frivilligt informeret samtykke, men kun hvis de har informeret samfundet om, at sådanne undersøgelser foregår, og at alle, der er indlagt i nødsituationen. afdeling med en alvorlig tilstand kunne henføres til fag. Mens medieregnskaber har fremstillet FDA-beslutningen som et skridt tilbage fra princippet om informeret samtykke, viser det faktum, at agenturet var nødt til at gøre en eksplicit undtagelse, den ihærdighed, hvormed vi nu omfavner den. Kendelsen repræsenterer et skridt i den fortsatte indsats for at gå den fine linje mellem medicinske fremskridt og menneskerettigheder.

Nürnberg-koden bidrog også til en markant ændring i offentlighedens holdning til forskning, hvilket igen har ansporet debat om adgang til eksperimentelle behandlinger. Det tog årtier at udvikle en konsensus i det medicinske samfund om, at selv almindelig videnskab udført af velmenende forskere kan føre til utilsigtet skade. I dag beskytter et system af omhyggeligt udformede regler desperate mennesker mod medicinske eksperimenter, der måske kun gør dem værre. Faktisk er de indbyggede beskyttelser i systemet så vellykkede, at folk er blevet sikre på lave risici og høje fordele, hvis de får adgang til eksperimentelle lægemidler.

I 1980'erne iværksatte AIDS-aktivister en række vellykkede kampagner for at udvide adgangen til eksperimentelle stoffer som AZT. Tilsvarende har kvinder i den fødedygtige alder, som systematisk blev udelukket fra mange lægemiddelforsøg efter thalidomid-tragedien i begyndelsen af ​​1960'erne, søgt at deltage på lige fod i forskning for at fange de potentielle fordele ved eksperimentelle behandlinger og sikre, at lægemidler eller anordninger udvikles til opfylde deres behov. For eksempel udskiller kvinder medicin med andre hastigheder end mænd, og da kvinder er mere tilbøjelige end mænd til at bruge receptpligtig medicin, har fortalere argumenteret for, at de burde være bedre repræsenteret i forskningsundersøgelser.

I dag er bekymringen for informeret samtykke i medicinsk forskning større end nogensinde. Som svar på tumulten omkring strålingseksperimenterne fra den kolde krig meddelte præsident Clinton for nylig, at al hemmelig menneskelig forskning, der udføres i den nationale sikkerheds navn, fremover vil være underlagt reglerne om informeret samtykke, og at videnskabsmænd ville afsløre navnene på de sponsorerende agenturer. til deltagere. Desuden vil Clintons rådgivende kommission for bioetik, nedsat sidste år, foretage en gennemgang af nuværende praksis og krav vedrørende brugen af ​​menneskelige emner. Kommissionen bør især behandle måder til at sikre, at frivilligt samtykke er meningsfuldt.

For eksempel er der tegn på, at alvorligt syge patienter ofte overvurderer sandsynligheden for, at de vil have gavn af eksperimentelle behandlinger. Tidlige forsøg med et nyt lægemiddel kan være designet til at bestemme dets virkninger på kroppen, såsom den hastighed, hvormed det udskilles - ikke om det er sandsynligt, at det vil helbrede patienten. Faktisk virker de fleste eksperimentelle behandlinger ikke. For at samtykke virkelig er frivilligt, bør kommissionen kræve, at syge patienter modtager rådgivning for at sikre, at de forstår konsekvenserne af forskning for sig selv.

Et andet spørgsmål, som kommissionen står over for, er, om stater skal gøre det muligt for folk at erklære, forud for en alvorlig sygdom og tab af kapacitet, deres vilje til at være et forskningsobjekt i en undersøgelse, der kan hjælpe dem. I det mindste nogle mennesker, der kan være kandidater til skadestueforskning, kan være villige til at afgive en sådan forhåndserklæring. Denne foranstaltning ville gøre det muligt for forskere at fortsætte med at undersøge eksperimentelle skadestuebehandlinger uden at stole så meget på forskning uden samtykke.

Princippet om informeret samtykke udgør fortsat nye dilemmaer for lægevidenskaben. Det er ikke altid let at finde balancen mellem menneskerettigheder og videnskabelige fremskridt. Alligevel sikrer enkelheden og den intuitive kraft af ideerne formuleret i Nürnberg-koden deres varige moralske relevans.

skjule