En rodet kunst

For et par måneder siden gennemsøgte jeg en stak uønsket post på mit skrivebord – Neurosurgery Opportunity i North Dakota, Advances in Acromegaly, Katrina, Join Us in New Orleans! – og smed det meste af det. I bunden af ​​bunken var der en stor, floppy, farverig 2008-kalender fra medicinsk udstyrsproducent Medtronic. Dette dvælede jeg ved et øjeblik, og så reddede jeg.

Katrina S. Firlik

Medtronics navigationsvirksomhed, som skaber teknologi, der hjælper kirurger med at udforske den menneskelige krop, har hovedkvarter ved foden af ​​Rocky Mountains. Kalenderen lovede betagende billeder fra Colorado og betagende innovation fra Medtronic. Tag september, som byder på en efterårssolnedgang i en blomstrende aspeskov nær Durango, Colorado. Dette billede er parret med et fotografi af et stykke kirurgisk teknologi, der får sin egen kærlige beskrivelse: Medtronic kraniale navigationspointerprober giver en forbedret patientregistreringsoplevelse for en blomstrende neuronavigationspraksis. Jeg ser sammenhængen: blomstrende skov, blomstrende praksis. Jeg tager en af ​​disse pointer-prober, tak.

Denne historie var en del af vores juli 2008-udgave

• Se resten af ​​problemet
• Abonner

Hvor skal man dog hænge denne kalender? September kan være et behageligt kunstværk til mit kontor, men August, som byder på et sløret og blodigt nærbillede af, hvad jeg tror sandsynligvis er en hjernetumor set gennem et kirurgisk mikroskop, skubber måske til det. (Doc, den kalender derovre: hvad præcist …?) Jeg regnede med, at mit køkken også var ude.

Der var engang, hvor det gav perfekt mening for mig at vise sådanne billeder. For år siden, begejstret over at være blevet optaget til et neurokirurgisk opholdsprogram, kontaktede jeg en producent af medicinsk udstyr for at få fingrene i en plakat med detaljerede billeder af aneurismeklip, som bruges til at lukke et svulmende område af i en svækket arterievæg for at forhindre en blødning i hjernen. Jeg havde set sådan en plakat en gang før og var forbløffet over klippenes forskellige konfigurationer og størrelser. Disse små titanium-enheder er perler af form og funktion, perfekt konstrueret til deres specialiserede opgave. Efter at have afsluttet medicinstudiet var jeg ved at gå i gang med den syv-årige uddannelse, der krævedes for at blive neurokirurg. Jeg ville have den plakat.

Multimedier

• Katrina Firlik fortæller om at bruge teknologi i neurokirurgi.

Jeg er bestemt ikke alene om at elske redskaberne i mit fag eller om at finde dem fysisk udsøgte. Kirurger er medicinens naturlige teknofiler, og neurokirurger er i det mindste delvist afhængige af særligt avancerede teknologier. Men der er en bagside ved det undren, jeg føler, og det er dette: Hvert nyt teknologisk fremskridt lover en frisk grund til at bande på operationsstuen. Selvom detaljerne ændrer sig fra årti til årti, og endda fra år til år, forbliver kilden til bestyrtelse konstant: spillemandsfaktoren. Det er i bund og grund det samme problem, der opstår med bærbare computere, mobiltelefoner, digitale kameraer og hjemmebiografudstyr. Når kompleksiteten af ​​dit hjemmebiografsystem får overhånd, betyder det dog bare, at du måske ikke kommer til at nyde aftenens basketballkamp i surround sound. I mit job kan spillemandsfaktoren have mere alvorlige konsekvenser. Dette er trods alt hjernekirurgi.

Mål to gange, klip én gang
Mit erhverv er nået langt siden de mørke tidlige dage med udforskende kirurgi. Før fremkomsten af ​​computertomografi (CT) i 1970'erne, blev en kirurg ofte vejledt af kliniske vurderinger omtrent lige så vage, som det skal være på venstre side. Tingene blev endnu bedre i 1980'erne med fremskridt inden for magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Og i de årtier, der er gået siden, er neurokirurgers evne til at målrette mod en læsion, såsom en tumor – at finde ud af, hvor den er i hjernen, og derefter faktisk finde den på operationstidspunktet – blevet hjulpet dramatisk af avanceret billeddannelse og teknologi, det har gjort muligt.

Den teknologi, der altid ser ud til at imponere besøgende på vores operationsstuer, er vores navigationsudstyr. (Navigation lyder bedre end computeriseret rammeløs stereotaksi, så jeg vil holde fast i det udtryk.) Kort sagt giver navigationsteknologi os noget i retning af røntgensyn under operationen. Med en specialiseret tryllestav (eller pointerprobe, vores Miss September) kan vi pege på et bestemt sted på eller i en patients hoved, og systemet vil vise os – håber vi – det tilsvarende sted på en tidligere opnået MRI af patientens hjerne . Det fungerer godt det meste af tiden, men som næsten alle andre teknologier, vi kirurger bruger, har det et par knæk og forårsager et par hovedpine.

Alle systemer går: Firlik og redskaberne til hendes fag i operationsstue 2, Greenwich Hospital, Greenwich, CT

De fleste tilfælde af hjernetraume kræver ikke navigationsteknologien af ​​tre grunde. Først og fremmest, hvis sagen haster, har vi ikke tid til at sætte udstyret op og foretage den nødvendige scanning. For det andet er det, vi leder efter, normalt stort og kan ikke overses, som en stor blodprop. For det tredje er vi i traumetilfælde mindre bekymrede over de finesser, som navigation hjælper os med at give, såsom en minimal hårbarbering og et minimalt snit.

En lille tumor er på den anden side en perfekt situation til navigation. Jeg vil lede dig gennem en prøvesag og ændre (af hensyn til patientens privatliv) nogle få uvæsentlige detaljer.

Patienten er en 62-årig kvinde, som har fået et anfald, det første i sit liv. Ved besøg på hospitalet gennemgår hun en hjerne-MR, som opfanger en rund, to centimeter stor tumor i hendes venstre frontallap. Hun har været ryger siden hun var 20. Hun har ikke tidligere haft kræft.

Hos en langtidsryger ser en lille, rund tumor i hjernen bestemt ikke godt ud, men vi afdækker altid vores indsats: Vi ved ikke, hvad det er med sikkerhed, før vi rent faktisk får et stykke af det. I vores branche er det ikke usædvanligt at se en diagnose af lungekræft først stillet, efter at sygdommen er metastaseret til hjernen. Forældretumoren kan have luret lydløst i lungen i årevis.

Beslutningen om operation træffes af patienten, hendes onkolog og mig. Sådanne beslutninger tager mange variabler i betragtning, men det er tilstrækkeligt at sige, at medicin ofte er lige dele videnskab og kunst. Som det ofte er tilfældet inden for neurokirurgi, er den bedste behandling ikke helt indlysende. Noget skal gøres, men det behøver ikke nødvendigvis at være operation: patienten kunne vælge den ikke-invasive mulighed for stereotaktisk radiokirurgi, en fokuseret form for stråling, der kan kontrollere eller formindske (men ikke nødvendigvis slippe af med) en tumor i hjernen. Denne kvindes onkolog går dog stærkt ind for operation. Så nu er patienten ved at gå under kniven. Jeg bruger masser af tid sammen med hende og hendes familie og forbereder dem på oplevelsen.

Lige før operationen skal min patient gennemgå en anden MR-scanning (du vil have, at jeg får en anden en af ​​de der? spørger hun mig), denne gang med adskillige referencemarkører (små, runde skumklistermærker med huller i midten) på hendes hoved for at tjene som referencepunkter. Denne særlige MRI er skåret endnu finere end hendes originale, og billederne vil blive downloadet til vores navigationsudstyr. Vi sigter efter nøjagtighed i millimeterskala.

Dernæst på operationsstuen, mens jeg venter på, at patienten bliver sat i generel anæstesi og stillet op i køen (monteret med forskellige katetre eller linjer), taler jeg med den cirkulerende ELLER-sygeplejerske og min lægeassistent om navigationsopsætningen. (I betragtning af at vi kommer til at bruge en masse omfangsrigt udstyr, takker vi, hvis vi er på en af ​​de større operationsstuer.) Hvor vil sengehovedet være? Udgjorde disken med patientens MR faktisk det fra radiologi? Hvor placerer vi monitoren? Hvad med kameraet, der sporer pointerprobens placering? Vi ønsker ikke at flytte noget større navigationsudstyr til den anden side af lokalet, når alt først er tilsluttet; at, vi bekymrer os, kan udløse en fuldskala nedsmeltning. I virkeligheden tror jeg dog, at den lejlighedsvise nedsmeltning opstår tilfældigt, bare fordi systemet er så komplekst.

Når først patienten er i søvn, kan vi faktisk ikke starte operationen, før vi har registreret vores navigationsudstyr med hendes anatomiske data, og omhyggeligt matcher hendes hovedbilleder med hendes faktiske hoved. Alt i alt kan udstyrsopsætning og registrering tilføje op til en halv time til sagen.

Registrering kræver først at immobilisere patientens hoved i en trepunktsfikseringsanordning, der ligner en skruestik eller en gammel torturklemme. Denne del får næsten altid en besøgende til at vride sig, og jeg er enig i, at det virker brutalt, men det er afgørende. Hvis hovedet bevæger sig en lille smule under operationen, er alle væddemål slået fra med hensyn til navigationsnøjagtighed. (Jeg var imponeret en gang, da jeg så læger på Greys hvide verden at bruge, hvad der så ud til at være et autentisk, korrekt opsat navigationssystem i en hjernetumoroperation; men så lagde jeg mærke til, at patientens hoved ikke var stabiliseret i en klemme.) I nogle tilfælde kan en foruroligende hovedvrik opdages halvvejs gennem operationen, og det er op til en usteril person i rummet at kigge under de sterile gardiner og foretag nogle undersøgelser, mens kirurgen holder en pause og foregiver at være tålmodig. Hvor kommer den forbandede vrikke fra? Sengen? En af klemmens samlinger? I en operation uden navigation tolererer vi lidt vrikke. I en operation med navigation har vi ikke råd til det.

Når hovedet er immobiliseret, rører kirurgen den fine spids af tryllestaven til midten af ​​hver referencemarkør og træder en fodpedal ned. Dette korrelerer placeringen af ​​stavens spids med billedet af fiducialen på patientens MRI. Et af mange problemer her er, at fem skinnende metalkugler, der er fastgjort til spidsen af ​​staven, skal være synlige for det store kamera i rummet, for at systemet nøjagtigt kan registrere stavens placering. Afhængigt af patientens positionering kan kameraet nogle gange ikke se alle boldene, når spidsen af ​​tryllestaven er i midten af ​​en fiducial. Vi forsøger at placere fiducialerne, så boldene ikke ender med at blive skjult af en bestemt drejning af hovedet, men vi er ikke perfekte.

En anden kilde til violinfaktor er, at visse dele af hovedbunden er mobile: overvej, hvordan et klistermærke på din pande bevæger sig, hvis du rynker dit øjenbryn. Så den registrerede position for en given fiducial i operationsstuen kan være lidt anderledes end positionen registreret i MR-scanneren. Fiducialer, der er knyttet til den faste knoglefremspring lige bag øret, har en tendens til ikke at bevæge sig så meget - men de er særligt tilbøjelige til at blive skjult fra kameraet, hvis en patients hoved drejes. Du kan ikke vinde.

I en nyere metode til navigationsregistrering flyttes en håndholdt scanningsenhed langsomt hen over patientens ansigt for at registrere snesevis af punkter langs dens topografi, hvilket gør det helt op med fiducialerne. Men dette system har sine egne kinks; for eksempel bliver spidsen af ​​en patients næse nogle gange skåret af af MR-scanningen. Jeg har prøvet denne scanningsenhed, men har ikke været i stand til at få den til at fungere godt. Måske vil jeg prøve det igen på et tidspunkt. Men så skulle jeg håndtere hovedpinen ved at bruge en ukendt teknik.

Lad os vende tilbage til vores patient. Vi er i stand til at fange otte af de ti fiducials med en samlet fejlmargin på 1,4 millimeter. Anstændig. Jeg foretager en grov kontrol af systemet ved at placere spidsen af ​​tryllestaven øverst på patientens næseryg, lige i midten. Jeg kigger op på monitoren, som viser patientens MR i tre planer. Placeringen af ​​prikken på billederne – der repræsenterer spidsen af ​​min tryllestav – forsikrer mig om, at systemet kan fortælle, hvor jeg er. Jeg foretager et lignende tjek med de indre og ydre hjørner af begge øjne. Perfekt.

Næste er den sjove del. Inden operationen begynder, før jeg overhovedet barberer en sti til snittet og forbereder hovedet med en antibiotikaopløsning, tester jeg mine egne visuel-rumlige færdigheder. Hvor tror jeg tumoren er? Jeg ved, at det er i en bestemt region af venstre frontallap, men her er grunden til, at denne øvelse er lidt af en udfordring: frontallappen er stor (hjernens største lap), tumoren er lille, og hovedet er rundt. Jeg peger på, hvor jeg tror, ​​tumoren er, markerer hovedbunden med en kirurgisk markør og rækker så ud efter tryllestaven. Jeg kører dens spids rundt i den generelle nærhed af mit mærke og ser de tilsvarende MR-billeder, som de vises på skærmen. Billederne skifter konstant, mens jeg flytter tryllestaven. Da jeg når det punkt, der ligger lige over midten af ​​tumoren, fryser jeg min stilling. Mit oprindelige gæt var omkring to centimeter væk: ikke forfærdeligt, men bestemt ikke dødt.

Nu hvor vi har afsluttet navigationsforberedelsesarbejdet, kan vi starte operationen. Lige inden jeg går ud til skrubbevasken på gangen, barberer jeg en smal sti af hår langs min patients hovedbund, påfører den brune Betadine-sæbe og nikker til anæstesiologen: Har du noget godt musik?

Før ankomsten af ​​den brugervenlige navigationsteknologi i 1990'erne, måtte neurokirurger ofte barbere en stor mængde hår, lave et generøst snit og fjerne en relativt stor kranieskive, bare for at være sikker på, at de fik hele tumoren. Nu hvor vi kan udpege præcis, hvor en tumor er før tid, er det ikke længere nødvendigt. Min patients hår er langt, så jeg forventer, at jeg i slutningen af ​​sagen vil være i stand til at klappe det over for at skjule snittet. Nogle patienter får radikale klipninger lige før operationen (og nogle mænd beslutter at barbere deres hoveder), idet de antager, at dette vil lette operationen eller helingen på en eller anden måde. Men jeg synes, det er faktisk bedre at holde håret langt: Jeg tror på, at det kan fremskynde genopretningen at se mindre ud som en patient.

Når jeg fjerner den del af kraniet, der ligger over kvindens lille tumor, ser hjernen helt normal ud. Jeg forventede dette. Hendes tumor er ikke på overfladen af ​​hjernen, men omkring en centimeter under. Det er her, navigation gør en stor forskel: Jeg ved præcis, hvor jeg skal gå ind i hjernen for at nå frem til tumoren. Som tommelfingerregel forsøger vi at krænke så lidt hjernevæv som muligt. Der er ingen måde at undgå at forstyrre noget af det, men du vil gerne undgå overdreven fiskeri rundt.

Før navigation kom på banen, blev ultralyd brugt mere rutinemæssigt til dette formål, end det er i dag. Ultralyd giver dog problemer: en dygtig tekniker (eller en egentlig ultralydsradiolog) skal ofte være i rummet for at hjælpe med at fortolke de kornete billeder, og ultralyd har problemer med at trænge ind i knoglerne, så det kan ikke hjælpe kirurgen med at planlægge snittet eller knogleåbning. Desuden er det klodset. Forestil dig opsætningen, der bruges til prænatale ultralyd, og forestil dig nu, at den bliver brugt på en udsat del af en persons hjerne. Desuden kan du faktisk ikke sprøjte gel på hjernen, som du ville gøre på en kvindes mave, så en usteril person i rummet påfører den usterile gel på ultralydssonden. Derefter beklædes sonden (plus gelen plus den lange ledning) forsigtigt i et sterilt plastikbetræk. Denne teknofil finder det hele ret uelegant. Jeg har faktisk tyet til at bruge ultralyd et par gange, hvor navigationssystemet enten gik i stykker eller blev gjort unøjagtigt, og disse operationer føltes meget retro.

Efter at have åbnet kraniet, går jeg ind i cortex på min patients venstre frontallap. Jeg dissekere gennem den hvide substans til en dybde på omkring en centimeter, og jeg rammer væv, der er fastere og mørkere end hvidt stof. Dette er tydeligvis tumoren. Jeg tager et lille stykke af det og får det sendt afsted til patologen, som kigger på vævet i mikroskop og ringer ind på operationsstuen for at bekræfte min mistanke om en metastase.

I betragtning af vores navigationssystemers prangende (som har fede handelsnavne som StealthStation og BrainLab), kan læseren være ivrig efter at opdage, hvilken teknologi vi bruger til rent faktisk at fjerne tumoren. Jeg er ked af at skuffe, men svaret er et lavt metalsugerør i den ene hånd, parret med en simpel kauteriseringsanordning i den anden. Men det er moderne kirurgi: dels højteknologisk, dels seriøst lavteknologisk.

Disse gammeldags, men pålidelige værktøjer kommer selvfølgelig med deres eget sæt hovedpine, som når sugeslangen bliver tilstoppet igen og igen, eller spidserne af kauteriet bliver sammenklumpet med forkullet væv og skal tørres af igen og igen, som et lille barns løbende næse. Jeg har adgang til en ultralydsaspirator, hvis jeg vil have det, men det er ikke værd at medbringe en anden omfangsrig genstand til sådan en lille tumor.

Jeg gennemfører tumorresektionen (det vil sige fjernelse), som er den hurtigste del af operationen; netop denne tumor er let at suge i kirurgens sprog. Også med metastatiske tumorer som denne er marginalerne relativt adskilte; du kan normalt kende tumor fra hjerne uden for store problemer. Med primære hjernetumorer (gliomer, som opstår fra selve hjernen), kan tumor-hjerne-grænsefladen være meget utydelig, og det er her navigationen har endnu en fordel. Det kan bruges under resektionen til at vurdere, hvor dybt du er inde i tumoren, og hvor meget arbejde der stadig mangler at blive gjort.

Men selvom navigation kan være en stor hjælp ved tumorresektion, er det ikke uden vanskeligheder. Nogle gange glemmer en ny sygeplejerske eller beboer, at kameraet har brug for en ubrudt synslinje til tryllestaven og bliver ved med at stikke et hoved eller en arm i vejen, eller en lille plet blod på en af ​​tryllestavens skinnende metalkugler forhindrer midlertidigt systemet i at fungere . Og disse teknologiske problemer er intet sammenlignet med det fysiologiske problem med hjerneskift. Når kraniet er åbnet, kan dets indhold bevæge sig lidt: nogle gange siver cerebrospinalvæske ud, hvilket får hjernen til at synke nedad; andre gange buler den hævede hjerne udad; og efterhånden som mere tumorvæv fjernes, kan den omgivende hjerne delvist kollapse ind i hulrummet. Uanset årsagen er resultatet, at MR-billederne efter al den omhu, vi tog ved registreringen, ikke længere stemmer overens med patientens hjerne. Dette påvirker muligvis ikke operationen markant, men i nogle tilfælde er det så alvorlig en udfordring, at kirurgen helt må opgive navigationsteknologien og stole på sin egen dømmekraft.

Efter tumorresektionen bruger jeg de næste flere minutter på at sikre, at der ikke er nogen vedvarende blødning. Så lukker jeg, hvilket kræver udskiftning af knogleklappen ved at fastgøre den til kraniet med tynde titanium plader og skruer. At placere små skruer i kraniet giver sit eget sæt af problemer - ganske vist mindre, men uforholdsmæssigt irriterende i slutningen af ​​operationen. Nogle gange formår en skrue ikke at få tilstrækkeligt køb i knoglen og fortsætter med at dreje frit med hver drejning af håndleddet; eller det falder af den lille skruetrækker og bliver væk i folderne på de sterile gardiner; eller det bryder gennem en meget tynd del af kraniet og truer med at irritere vævet nedenunder. På dette tidspunkt overdøves dog alle udråb fra kirurgen. Med de mere sarte dele af operationen bag os, spilles afslutningsmusik med høj lydstyrke.

De to sidste trin af operationen – at sy hovedbunden lukket og placere den kirurgiske forbinding – er forfriskende enkle, lavteknologiske og fri for fifl. Jeg fjerner min patients hoved fra klemmen, ser hende vågne og skruer ned for musikken.

Nyt og forbedret
Neurokirurgi er et usædvanligt speciale, til dels fordi det omfatter en så bred vifte af operationer. Hjertekirurgi (i det mindste hos voksne) drejer sig stort set kun om to store procedurer: bypass-operation og ventilkirurgi. Neurokirurgi dækker derimod operationer på hjernen, rygsøjlen, perifere nerver og halspulsårer. Og især inden for kategorierne hjerne- og rygsøjleoperationer er der snesevis af variationer. Enhver neurokirurg kan, selvom han eller hun er blevet trænet til at udføre hele spektret af procedurer, faktisk ikke gøre det i praksis. Så hvordan beslutter vi neurokirurger, hvilke tilfælde der skal inkluderes eller udelukkes? Hvordan beslutter vi, hvilke særlige lidelser vi skal behandle?

En stor faktor i beslutningen er den teknologi, der bruges til at behandle en given lidelse. Det lyder måske lidt bagvendt. Ville en læges beslutning om, hvilke tilfælde der skal behandles, ikke være baseret på mere dybtgående faktorer, som en passion for at hjælpe dem, der er ramt af en bestemt sygdom? I virkeligheden kan teknologiske overvejelser dog overtrumfe intellektuelle eller følelsesmæssige.

Tag Parkinsons sygdom. Selvom denne lidelse i vid udstrækning behandles med medicin af vores neurologkolleger, er et udvalgt antal neurokirurger specialiseret i at udføre kirurgi for medicinsk refraktær Parkinsons tilfælde. Operationen involverer stereotaktisk indsættelse af en eller to elektroder dybt ind i hjernen gennem et meget lille hul. Det er nødvendigt at overvåge hjernens elektrofysiologi, og millimeter- eller submillimeterpræcision er nøglen. På nogle centre drager neurokirurgerne, der udfører denne særlige operation, også mod hjernebiopsitilfælde, som er teknologisk ens: de bruger præcist stereotaktisk udstyr og involverer manøvrering af en biopsinål gennem et lille hul. Nogle neurokirurger elsker denne form for arbejde. Det er pænt og rent. Der er meget lidt blod.

På den anden side hader andre neurokirurger denne form for arbejde. De foretrækker de større tilfælde, der involverer bredere eksponering af hjernen og mere praktisk manipulation af anatomien. De kalder måske endda deres anderledes tænkende kolleger for nålejockeyer.

Men der er én ting, de fleste neurokirurger er enige om, og det er den tilsyneladende simple operation, vi kalder VP-shunten. VP står for ventriculoperitoneal. I det væsentlige er shunten et langt, tyndt rør, der løber fra de væskefyldte hulrum i hjernen (ventriklerne) til maven; den er designet til at dræne den overskydende cerebrospinalvæske, der kendetegner hydrocephalus. Pædiatriske neurokirurger kan ikke komme væk fra denne operation, fordi det er deres brød og smør. Hydrocephalus i barndommen er en af ​​de mest almindelige lidelser, de behandler, og VP-shunten er en livredder.

Mange neurokirurger viger dog tilbage fra den voksendebut form for hydrocephalus kaldet normaltryk hydrocephalus (NPH), som ofte fejldiagnosticeres som Alzheimers sygdom. Som det ofte er tilfældet i medicin, forstår vi ikke meget om denne sygdom, men vi ved, hvordan vi skal behandle den. Placering af en shunt kan lindre dens symptomer, som omfatter dårlig balance og en blandende gangart, hukommelsestab og inkontinens.

Du tror måske, at NPH ville være en favorit blandt neurokirurger. Når alt kommer til alt, har det potentiale til at være ret givende at behandle det. Jeg har set nogle patienter forbedre sig så dramatisk, at deres familier siger, at der må være sket et mirakel.

Alligevel joker kirurger ofte med, at shuntarbejde er beslægtet med VVS. Men jeg kan ikke forestille mig, at blikkenslagere støder på ret meget ballade. En strejke mod operationen er økonomisk: Medicare refunderer kirurgen mindre end $1.000, et gebyr, der dækker al opfølgning på hospitalet og tre måneders kontorbesøg. Bortset fra økonomiske overvejelser er det, der irriterer så mange neurokirurger ved VP-shunten, dens violinfaktor.

NPH kan være uforudsigelig. Hos nogle patienter forbedres et eller to symptomer, når shunten er installeret, men et andet gør det ikke. Hvad mere er, symptomerne har en måde at krybe tilbage uden nogen åbenbar grund, selv efter en indledningsvis vellykket operation. Dette er frustrerende for patienten, familien og kirurgen. Det fører til en række spørgsmål: Holdte shunten op med at virke? Er slangen tilstoppet? Har vi at gøre med mere end én sygdom? For at besvare disse spørgsmål, hvor meget arbejde skal vi lave? Skal vi tage røntgenbilleder af shunten og en CT-scanning af hovedet? Hvad med at banke på shunten ved at stikke en nål ind i den for at se, om væske kan trækkes ud (hvilket afslører om slangen er blokeret, men risikerer at introducere en infektion)? Så er der de andre vage symptomer, der har tendens til at dukke op hos ældre patienter: svimmelhed, træthed, hovedpine, ubehag i maven. Når sådanne symptomer opstår, bliver shunten uundgåeligt sat i tvivl.

Disse frustrationer er kommet for at blive, men kirurger håber fortsat, at den nyeste iteration af VP-shunten i det mindste vil lette de teknologiske besvær. Min erfaring er dog, at det, der ofte sker, er, at nye erstatter de gamle.

For eksempel er et relativt nyt fremskridt, populært inden for de sidste 10 år eller deromkring, den programmerbare ventil. I tidligere år kom shunts i tre grundlæggende smagsvarianter: lavt, medium og højt tryk. Hvis en kirurg efter at have placeret en shunt besluttede, at den skulle dræne enten mere eller mindre cerebrospinalvæske, var den eneste mulighed at kirurgisk fjerne den gamle klap fra under hovedbunden og indsætte en anden. Dette opnås ved at skære slangen over i begge ender af den gamle ventil, indsætte små metalforbindelser i slangen, der er efterladt, og lappe den nye ventil ind ved at klemme den nye slange fast på konnektorerne med sutur. Ikke så elegant. Med udsigten til at sende en ældre patient tilbage til operationsstuen, har de fleste kirurger en ret høj tærskel for at gå videre med et ventilskift.

Programmerbare ventiler gjorde stort set op med disse returflyvninger til operationsstuen: ventilens trykindstilling kan ændres på kontoret, ikke-invasivt og smertefrit, med en magnetisk enhed. Men den proces introducerer en egen violinfaktor. For det første kan indstillingen justeres næsten uendeligt i intervaller på 10 millimeter. At beslutte hvornår, hvor ofte og hvor meget man skal ændre en shuntindstilling er en rodet kunst. Overdræning kan gøre væsketrykfaldet for lavt, hvilket forårsager hovedpine; underdræning kan efterlade de oprindelige symptomer dårligt kontrolleret. Nogle gange finder kirurgen aldrig helt en patients sweet spot. Nogle patienter vender tilbage til kontoret igen og igen i håb om at finde lindring for hvert symptom, selv ikke-relaterede. Og nogle gange er familien uenig med patienten; så skal kirurgen vælge, hvilken part han vil behage.

Det er ikke det eneste problem med programmerbare ventiler. I mindst et populært mærke af shunt kan den kraftige magnetiske kraft af en MR-scanning ændre ventilens trykindstilling utilsigtet. (Dette var ikke et problem med de traditionelle, ikke-programmerbare shunts.) Og i disse dage bestilles MR-scanninger lige ved hånden. Lad os sige, at en patient med en programmerbar shunt udvikler et hofteproblem, og hendes ortopædkirurg bestiller en MR. Der er et par potentielle faldgruber her. Den ene er, at patienten (især en NPH-patient med hukommelsesproblemer) kan glemme at fortælle sin neurokirurg om scanningen. Desuden er radiologen muligvis ikke klar over, at shunten er programmerbar, eller at en MR kan ændre indstillingen. Jeg har set patienter, hvis indstillinger havde været ude i mere end et år efter en MR-scanning.

Ideelt set, når en patient med en programmerbar shunt, der er modtagelig for dette problem, gennemgår en MR-scanning, bestilles billeddannelse af shuntventilen samme dag, så ventilens indstilling kan bekræftes. Disse billeder skal så læses af en radiolog eller neurokirurg, som er bekendt med den pågældende shunt. Hvis indstillingen er slået fra, skal neurokirurgen nulstille ventilen og måske endda sende patienten tilbage til gentagen billeddannelse.

En mere avanceret programmør bruger en indbygget ultralyd til at bekræfte en ventils indstilling uden at kræve separat billeddannelse. Men dette introducerer to nye problemer. Den første er, at nogle patienter klager over at få ultralydsgel på deres hoveder og hår. For det andet er programmøren så følsom og temperamentsfuld, at den måske ikke fungerer i rum med enten for meget støj eller for meget elektrisk udstyr. Dette beskriver stort set de fleste lægers kontorer. I min første oplevelse med den nye programmør prøvede jeg tæt på et dusin gange at justere ventilindstillingen, før jeg gav op, brugte den gamle programmør og sendte patienten ud til fluoroskopisk billeddannelse.

I mellemtiden har en konkurrerende producent designet en helt anden programmerbar shunt, der annonceres som MRI-kompatibel. Ikke nok med det, men dens programmør er næsten i lommestørrelse, hvorimod programmøren til den gamle shunt er anbragt i en tung, uhåndterlig, dokumentmappelignende beholder. Da jeg hørte om denne nye shunt, slog jeg til og prøvede den. Det virkede næsten for godt til at være sandt: ingen grund til at bekymre sig om, at MR-scanninger ville ændre indstillingerne, ingen grund til at genere fluoroskopi, og ingen grund til at slæbe en tung programmør. Mine første par tilfælde med den nye shunt gik fint fra et kirurgisk synspunkt. Men det viste sig, at på trods af, hvad jeg var blevet forledt til at tro, kan MR-kompatibilitet ikke garanteres. Som jeg lærte af en repræsentant for firmaet, der lavede den konkurrerende shunt, jeg lige havde forladt, afslører det med småt, at opfølgende billeddannelse af den nye ventil efter en MRI stadig anbefales officielt. Konklusion? Igen, jeg kan ikke vinde.

Trang til enkelhed
Jeg talte engang med en freelanceskribent, der observerede sin første operation som forberedelse til et stykke om hjernekirurgi. I den overfyldte operationsstue iagttog han en sygeplejerske, mens hun kæmpede for at skubbe et kirurgisk mikroskop på plads og prøvede sit bedste for at flytte den tunge og uhåndterlige base midt i virvaren af ​​snore og rør, der er draperet hen over gulvet. Jeg spurgte, hvad han mente om operationen indtil videre, og forventede, at han ville sige noget om den menneskelige hjernes vidunder. I stedet sagde han, at han havde arbejdet på et skib en gang, og at et skibsdæk aldrig ville se sådan et virvar af reb.

En ung kirurg nyder sådanne tangerede sager – hårde, komplekse, tidskrævende, højteknologiske. Mens operationen er i gang, kan rummet være proppet med mennesker – to kirurger plus en kirurgisk assistent, to eller tre sygeplejersker, en anæstesiolog, en eller to neuromonitorerende teknikere (som normalt sidder stille i et hjørne), en cellebesparende tekniker (til at køre maskinen, der renser og recirkulerer tabt blod), en eller to branchemedarbejdere, der står tilbage og stiller spørgsmål fra personalet om deres udstyr, og måske en radiologitekniker, hvis der udføres fluoroskopi. Størrelsen af ​​mængden kan være næsten komisk. Flere og flere bakker med kirurgiske instrumenter bringes ind, efterhånden som kirurgen møder vanskelige forhold eller usædvanlig anatomi.

Jeg har dog fundet ud af, at efterhånden som kirurger bliver ældre, sætter de mere og mere pris på de simplere tilfælde. Nogle af de gladeste seniorkirurger, jeg kender, har reduceret deres praksis til blot nogle få gode tilfælde – dem, der kræver mindst støttepersonale, mindst teknologi og mindst rod på operationsstuen. Forleden dag, mens jeg lavede en hurtig karpaltunneloperation med kun nogle få simple instrumenter, havde jeg to tanker. Den første var, at denne procedure er en af ​​mine favoritter. Det andet var, at jeg må være ved at blive gammel.

Da jeg var beboer, var en af ​​mine behandlende kirurger æret for sin minimalistiske stil og glatte kirurgiske færdigheder. Hans beskrivelse af hans metode var noget som denne: Jeg kan godt lide at nedskære en operation til dens væsentligste. Jeg skærer et lille, unødvendigt skridt ud ad gangen. Hvis jeg opdager nogen problemer, så tilføjer jeg et skridt tilbage. Det kan lyde skræmmende, indtil du indser, at det kan give problemer at rode med ekstra trin. Ekstra trin – ekstra instrumenter og manøvrer – kan betyde mere tid under anæstesi og en større chance for infektion.

Hvorfor eksisterer disse ekstra trin i første omgang? Nogle gange er en lille detalje her eller der mere voodoo end sund fornuft, men vi holder traditionen fast, fordi det er det, vi har lært. Måske stiller vi ikke nok spørgsmålstegn ved standardprocedurerne. Behøver vi virkelig at efterlade et afløb? Behøver vi virkelig at lukke det lag på en omhyggelig, vandtæt måde? Hjælper det faktisk at sprøjte en bedøvende medicin ind i musklen, inden den lukkes? Er det virkelig nødvendigt at smøre antibiotisk salve over et rent snit?

På den anden side tilføjer teknologisk innovation nogle gange detaljer til en operation, som måske ikke drager fordel af dem. Misforstå mig ikke: Jeg er mere entusiast end Luddite. Men nogle gange er det, jeg observerer, en ny teknologi søger til et behov i stedet for at udfylde et. I så fald, pas på.

For eksempel er et almindeligt buzzword i kirurgi minimalt invasivt. En hel industris værdi af skoper, retraktorer og instrumenter er blevet udviklet, så praktisk talt enhver operation kan udføres på en måde, der opfylder denne beskrivelse. Generelt glæder jeg mig over tendensen. Hvem ville vælge at få en åben galdeblæreoperation i stedet for at forlade hospitalet med et par små stikmærker?

I tilfælde af galdeblærekirurgi blev fordelen ved minimalt invasive laparoskopiske teknikker i forhold til åben kirurgi så indlysende over tid, at et randomiseret, kontrolleret forsøg – endnu et buzzword i medicin – aldrig engang blev foretaget. Og inden for neurokirurgi er den minimalt invasive tilgang til visse større rygsøjlefusioner en gave til patienten. Fordelene i forhold til traditionel åben kirurgi er talrige: et meget mindre snit, mindre kirurgiske traumer i musklerne, mindre smerter, færre euforiserende stoffer og en kortere restitution.

I mit sind er det dog ikke så klart, om den minimalt invasive tilgang er et plus for mindre, mindre involverede rygsøjler. Tag en typisk lumbal mikrodiskektomi, hvor et lille knoglevindue er boret ind i rygsøjlen for at udtrække et fragment af diskus, der trykker på en nerve. Dette er den mest almindelige operation, som neurokirurger udfører.

Den seniorkirurg, der lærte mig den traditionelle tilgang til denne operation, viste mig, hvordan man udfører operationen gennem et snit, der måler omkring en tomme. Han var så stolt af sine små snit, at han ville tage et billede af det store fragment af udtrukket skive holdt op ved siden af ​​en lineal, som var placeret på linje med snittet. Han ville give dette billede til patienten efter operationen. Dette var ret effektivt til mund-til-mund markedsføring. (Vent, du har brug for en diskoperation? Gå til min fyr. Tag et kig på dette!) Jeg blev ganske komfortabel og effektiv med denne teknik, og jeg fandt ud af, at de fleste patienter ikke havde betydelige postoperative smerter ved snitstedet.

Efterhånden som minimalt invasiv rygsøjleoperation blev populær, efterhånden som patienterne begyndte at bede om det, og da instrumenteringsfirmaer pressede deres værktøjer til både store og små tilfælde, følte jeg mig forpligtet til at prøve det. Hvad jeg dog fandt ud af var, at juicen ikke var værd at presse. Pludselig krævede det, der havde været en relativt afkortet operation, flere instrumentbakker i rummet, en sygeplejerske, der var bekendt med de nye værktøjer, en stor specialiseret retraktor, der skulle boltes til sengen, en uhåndterlig fluoroskopisk C-armsmaskine. der så ud til at være i vejen, og (fordi den nye teknik involverede fluoroskopi) et tungt blyforklæde, som jeg skulle have på i det mindste den første del af operationen.

Rygsøjlekirurger er begyndt at indse, at en minimalt invasiv discektomi faktisk ser ud til at øge sandsynligheden for en bestemt komplikation: lækage af cerebrospinalvæske. Det skyldes, at kirurgen skal bruge en stiv og smal retraktor, hvilket gør det svært at opnå uhindret adgang til al den nødvendige anatomi, især når kirurgen stadig er på den stejle del af indlæringskurven. Hvad angår udsigten til at reducere postoperative smerter, et originalt salgsargument for den nye tilgang, har jeg ikke været imponeret. Jeg vil indrømme, at de nye værktøjer gør det muligt for kirurger at operere gennem et snit, der er lidt mindre end min sædvanlige tomme. Er nogen begejstrede?

På trods af alle mine greb er jeg inspireret af den generelle retning for innovation inden for kirurgi. Jeg kan ikke lade være med at tro, at svaret på violinfaktoren er bedre teknologi, ikke mindre teknologi: De innovative spring på andre områder lader trods alt medicin langt tilbage. Det mest højteknologiske udstyr til rådighed for hjernekirurgen blegner i sammenligning med teknologien ombord på et femte generations jagerfly eller i et moderne atomkraftværk.

Hvis vi kan indhente lidt, vil det være fascinerende at se, hvad der er i vente for neurokirurger i fremtidige generationer. Men vi skal passe på, hvad vi ønsker os. Ligesom teknologiske fremskridt inden for atomkraftværker og kampfly forsøger at maksimere sikkerheden og effektiviteten ved at minimere (eller endda eliminere) det menneskelige element, bør vi indse, at de ultimative fremskridt inden for kirurgi vil tage sigte på det måske mest omskiftelige værktøj i operationsstuen: kirurgen.

Katrina S. Firlik er neurokirurg i Greenwich, CT, og forfatter til Endnu en dag i frontallappen: En hjernekirurg afslører livet på indersiden .

skjule