En sund forståelse

Bryce Vickmark

Tilbage i 2008 havde Oregons sundhedsembedsmænd penge nok til at lade flere personer slutte sig til deres statsdrevne Medicaid-system. De regnede med, at efterspørgslen ville overstige antallet af ledige pladser, så staten lavede en lodtrækning: 90.000 mennesker ansøgte, og 10.000 blev accepteret.

Det usædvanlige program virkede nærmest designet til at Amy Finkelstein, PhD '01, skulle studere. Finkelstein, John og Jennie S. MacDonald-professor i økonomi, er en førende sundhedsøkonom og bruger en betydelig del af sin tid på at lede efter nye ideer og data. Og dette var en gylden mulighed for at studere virkningen af ​​Medicaid med en indbygget kontrolgruppe.

Men hun hørte først om programmet fra en komiker.

Oregon kørte dette lotteri, siger Finkelstein, der sidder på sit kontor i E52. Stephen Colbert forfalskede det. Du ved, jeg kan ikke efterligne ham, men dybest set: 'Har du hørt om denne skøre ting? De kører et lotteri for sundhedsvæsenet. I Oregon! Skrab og snus - vandt jeg en nyre?'

Pludselig, da han vidste om en lovende ny forskningsmulighed, begyndte Finkelstein at arbejde sammen med Oregon-embedsmænd og sundhedsøkonomiske kolleger. Det afgørende træk ved Finkelsteins karriere er, at hun bringer fint skærpede datapunkter til sundhedssamtaler, der var blevet drevet af blotte antagelser. Hvilken forskel gør det for mennesker, medicinsk og økonomisk, når de får en sundhedsforsikring? Hvad er de økonomiske konsekvenser af at blive indlagt? Hvad driver sundhedsudgifterne: lægernes beslutninger eller patienternes tilstand? Gang på gang har Finkelstein gjort sådanne diskussioner mere stringente.

For eksempel holdt konventionel visdom i årtier, at uforsikrede mennesker ikke manglede adgang til lægehjælp, fordi de altid kunne bruge skadestuer. Hvis de uforsikrede rutinemæssigt var afhængige af disse faciliteter for at håndtere deres problemer, ser det ud til, at tilslutning til Medicaid, det stort set føderalt finansierede forsikringsprogram for amerikanere med lav indkomst, ville skære ned på brugen af ​​ER, ikke kun fordi folk ville have andre muligheder for rutinemæssig pleje men også fordi de måske undgår akutte medicinske problemer ved at få bedre forebyggende behandling. Men hvad Finkelstein og hendes kolleger fandt trodsede forventningerne: Medicaid-tilmeldte besøger skadestuen oftere, når de først deltager i programmet, og deres forhøjede brug af akutmodtagelse fortsætter i mindst to år. Chancerne for, at nogen vil foretage både et skadestuebesøg og et besøg i primærplejen, stiger med 13 procentpoint med Medicaid.

En undersøgelse medforfattet af Amy Finkelstein viser, hvor amerikanske læger er mest tilbøjelige til at tilbyde tests og behandlinger, givet befolkninger med tilsvarende niveauer af underliggende sundhed. I områder med større diagnostisk intensitet (mørkerød er mest intens), ser det generelle helbred ud til at være dårligere, fordi der opdages flere problemer.

TILLADELSE AF FORSKERNE

Forskning fra Oregon Medicaid-eksperimentet afslørede også flere andre ting, som eksperter ikke havde vidst. Politikere fik pludselig bevis for, at Medicaid-dækningen øger det samlede lægebesøg, brug af receptpligtig medicin og hospitalsindlæggelser. De kunne med sikkerhed sige, at det at være på Medicaid reducerer patienternes egne udgifter og ubetalt lægegæld. Og de kunne pege på beviser på, at selvom Medicare ikke ser ud til at ændre nogle fysiske sundhedsforanstaltninger, såsom blodtryk, øger det patienternes selvrapporterede gode helbred og ser ud til at reducere forekomsten af ​​depression.

Inden længe landede denne forskning på forsiden af ​​New York Times.

Det var et ekstremt vigtigt bidrag til den politiske debat, omkring hvad der ville ske, hvis du tilføjede mere forsikringsdækning, siger James M. Poterba, Mitsui-professor i økonomi ved MIT, som var Finkelsteins primære afhandlingsrådgiver og nu er hendes kollega. Det var betimeligt; det var lige på den nationale dagsorden, tilføjer han. Det havde virkelig en meget vigtig indflydelse på diskussionen om politikker som Affordable Care Act.

Finkelsteins mange artikler om Oregon-programmet udgør det dybeste empiriske arbejde, der endnu er udført om emnet Medicaid, men de repræsenterer kun en del af hendes forskningsportefølje. Hendes arbejde omfatter undersøgelser af Medicare, det føderale sygesikringsprogram for seniorer, såvel som arbejde med det langsigtede økonomiske følge af at blive indlagt, værdien af ​​langtidsplejeforsikringer, årsagerne til geografiske variationer i sundhedsomkostninger , og meget mere. (Se 8 ting, vi nu ved om sundhedsøkonomi takket være Amy Finkelstein og hendes samarbejdspartnere.)

8 ting, vi nu ved om sundhedsøkonomi takket være Amy Finkelstein og hendes samarbejdspartnere

• Efterkrigstidens udbredelse af sygeforsikring - især Medicare - ansporede i høj grad brugen af ​​lægehjælp.

  Fra 1950 til 1990 seksdobledes de amerikanske udgifter til sundhedspleje. Forskere troede engang, at væksten i sygeforsikring ikke havde meget at gøre med dette. Men Finkelstein fandt ud af, at udbredelsen af ​​sygeforsikring - især fremkomsten af ​​Medicare i 1965 - tegner sig for halvdelen af ​​stigningen i medicinske udgifter. Når folk har dækning, bruger de det.

  
  
  

• Medicare reddet
  patienter et bundt.

  Sygesikring reducerer økonomiske belastninger. Finkelstein har dokumenteret, at Medicare reducerede lægeudgifter og ubetalt medicinsk gæld. For eksempel oplevede den fjerdedel af den ældre befolkning, der havde stået over for de største egenudgifter, deres medicinske udgifter faldet med 40 %.

• Forsikringsselskaber laver et bundt på
  langtidsplejeforsikring.

  Langtidsplejeforsikringer dækker omkostningerne ved at håndtere kroniske medicinske tilstande og hjælper med at betale for ting som plejehjem og hjemmepleje. Finkelstein studerede det grundigt tidligt i sin karriere og konkluderede, at folk, der køber politikker, kun får 49 cents tilbage på dollaren.

• Medicaid ændrer den måde, folk bruger sundhedspleje på.

  Finkelstein fandt ud af, at mod forventning øgede Medicaid-tilmeldte antallet af skadestuebesøg efter at have deltaget i programmet. Patientbesøg til både en skadestue og en primærlæge stiger med 13 procentpoint med Medicaid, hvilket også øger det samlede lægebesøg, brug af receptpligtig medicin og hospitalsindlæggelser og reducerer patienternes egne udgifter og ubetalt lægegæld.

• Læger og patienter står begge bag de geografiske forskelle i sundhedsudgifterne.

  Finkelstein har undersøgt de geografiske prisforskelle for sundhedspleje i USA og fundet ud af, at omkring halvdelen af ​​omkostningsforskellene skyldes patienternes karakteristika, og omkring halvdelen skyldes forskellene mellem udbydere. Hun afslørede også betydelig variation i diagnostisk intensitet - udbyderes tilbøjelighed til at tilbyde tests og behandling - i forskellige regioner i USA. Miami, Detroit-området og Long Island er særligt testtunge områder.

• Konkurser direkte forårsaget af lægeudgifter har været
  overvurderet, men faldende indtjening og øget arbejdsløshed efter indlæggelse er blevet overset.

  Når præsidentkandidater skændes om medicinske konkurser, ses Finkelsteins tal som de bedste tilgængelige. Selvom det ofte rapporteres, at 60 % af konkursansøgningerne direkte kan henføres til medicinske omkostninger, fandt hun ud af, at det er tættere på 4 % - men det økonomiske hit fra dårligt helbred er stadig betydeligt i form af reduceret indtjening og beskæftigelse.

• At blive indlagt efter 50 års alderen kan skade dit langsigtede indtjeningspotentiale.

  Finkelstein fandt ud af, at selv tilsyneladende rutineprægede hospitalsindlæggelser har straffende langsigtede virkninger. Blandt personer i alderen 50 til 59 år, for eksempel, sænker det at blive indlagt beskæftigelsen med 11 % og indtjeningen med 20 % i løbet af de næste fire år.

• Hospitalernes proaktive plejeteam ser ikke ud til at hjælpe.

  En undersøgelse, der er medforfattet af Finkelstein og udgivet i begyndelsen af ​​2020, viste, at hotspotting - et forsøg på at reducere hospitalsindlæggelser og omkostninger for sårbare højforbrugende befolkninger gennem brug af proaktive plejeteam - ser ud til at have ingen effekt overhovedet på patienternes genindlæggelseshastighed.

Fra hendes første publicerede artikel i 2002 til begyndelsen af ​​2020 har Finkelstein forfattet eller medforfattet 49 peer-reviewede tidsskriftsartikler baseret på original forskning, yderligere 10 tidsskriftsartikler, der fungerer som oversigter over bestemte emner, og otte publicerede konferenceartikler.

Jeg ved meget om Amy, siger Heidi Williams, en Stanford University-økonom, der har skrevet artikler sammen med Finkelstein og engang havde et kontor ved siden af ​​hende som MIT-kollega. Men der er dele af hendes forskning, jeg ikke engang kender til, fordi hun er så produktiv.

I 2012 blev Finkelstein tildelt John Bates Clark-medaljen, givet af American Economic Association til den bedste økonom under 40. I 2018 vandt hun et MacArthur-stipendium, ofte omtalt som et geni-legat. Hun er også blevet valgt til American Academy of Arts and Sciences og (usædvanligt for en økonom) til Institute of Medicine. Og hun er stiftende redaktør af American Economics Review: Insights og co-director the Public Economics Program for National Bureau of Economic Research.

Men på trods af al den produktivitet, alle priserne og alle de krævende empiriske undersøgelser på hendes CV, indtager Finkelstein den holdning, at hun, som de fleste af os, forstår relativt lidt om sundhedsforsikrings- og sundhedsindustrien.

Hvis du gjorde mig til konge eller dronning af verden, er det ikke indlysende, hvordan vi skal indrette vores sundhedssystem, siger hun. Hvilket gør mig til en meget dårlig cocktailparty-samtaleist, for når folk siger 'Hvad synes du om Medicare for All?' eller 'Hvordan skal vi designe en sygeforsikring?' er min sædvanlige reaktion 'Nå, jeg kender ikke svaret,' og det er derfor, jeg arbejder på det.« Der er mange ting, jeg ved eller tror, ​​jeg kender svaret på, men det er ikke de ting, jeg forsker i.

Sundhedspleje vs. sygesikring

Da Finkelstein fortæller om Stephen Colbert-anekdoten, holder hun en pause for at rette talkshow-værten. Oregon kørte ikke et lotteri for sundhedspleje, som han havde det.

Det er ikke helt i orden, siger hun. Det er sundhed forsikring .

Denne sondring - mellem sundhedspleje og sygeforsikring - betyder meget for at forstå, hvad Finkelstein gør. I det meste af det første årti af hendes karriere, indtil 2010 eller 2011, fokuserede hun på sygeforsikring: hvilken forskel gør det, når folk har det? For den fjerdedel af den ældre befolkning, der lider af de største lægeudgifter i forhold til indkomst, fandt hun for eksempel ud af, at adgang til Medicare reducerede deres udgifter med 40 %.

Finkelstein har fortsat med at studere sygesikring, men i løbet af det sidste årti har hun også undersøgt, hvor effektivt sundhedsvæsenet i sig selv er. For eksempel fandt et papir, hun for nylig udgav i New England Journal of Medicine, ud af, at hotspotting - programmer, der sigter mod at forhindre visse patienter med komplekse tilstande i at skulle vende tilbage til hospitalet - havde ringe væsentlig indflydelse.

Selv nu betragter Finkelstein dog undersøgelser om sundhedsydelser som en relativt ny gren af ​​hendes forskning.

Med tiden begyndte folk at sige 'Åh, så du er sundhedsøkonom,' fordi meget af mit arbejde var på sygesikring, fortæller hun. Og jeg ville sige: ’Nej, jeg er forsikringsøkonom.’ Og min mand ville sige til mig: ’Du siger det, som om det skulle være mere interessant.’

Hun tilføjer: Jeg forstår, at det heller ikke lyder som en god cocktailpartysamtale.

Bestemt til den akademiske verden

Finkelstein voksede op på Manhattan, barn af biologiprofessorer, og kalder sig i spøg forfatningsmæssigt uegnet til enhver beskæftigelse uden for den akademiske verden. Jeg troede altid, rigtigt eller forkert, at jeg skulle være professor, siger hun.

Korrekt, viser det sig. Finkelstein studerede statskundskab som bachelorstuderende ved Harvard, men tiltrak til økonomi delvist, fordi hun havde taget økonom Lawrence Katz' kursus Sociale problemer i den amerikanske økonomi. Efter endt uddannelse med den største ros fra Harvard tog hun en mastergrad i økonomi fra Oxford University og blev derefter stabsøkonom i Det Hvide Hus's Council of Economic Advisers, ledet af den fremtidige amerikanske centralbankchef Janet Yellen.

Hun var en fænomenal person at arbejde for, ligesom alle de andre seniorøkonomer der var, siger Finkelstein. Men oven i købet, tilføjer hun, blev jeg udsat for så mange forskellige økonomiske emner. Da jeg tænkte over de ting, jeg nød at arbejde mest med, arbejdede jeg noget med naturkatastrofeforsikring, noget arbejde med bilforsikring, noget arbejde med arbejdsløshedsforsikring - fællesnævneren var forsikring.

Finkelstein kunne godt lide forsikring på grund af dens ufuldkommenheder - en grund, der kan give genlyd hos enhver, der har besøgt en læge og senere er blevet opkrævet et irriterende gebyr, som ingen kundeservicerepræsentant kan forklare.

Tegneserieversionen af ​​økonomi er Adam Smith, den usynlige hånd, markeder, der fungerer perfekt, siger Finkelstein. Det forekom [for mig], at forsikringsmarkeder var et meget vigtigt sæt af markeder for økonomien, hvor der var klar teori, der går tilbage til [økonomerne] Michael Rothschild, [Joseph] Stiglitz og George Akerlof, [men] disse markeder gjorde det. ikke rent faktisk virker, og der kan derfor være mulighed for velfærdsforbedrende statsindgreb. Hun indså, at empiriske beviser om dette emne kunne vise sig at være nyttige for politiske beslutningstagere.

Fra Council of Economic Advisers blev Finkelstein optaget på MITs ph.d.-program i økonomi, et ideelt sted for en empirisk indstillet studerende. Og blandt nogle meget motiverede kammerater skilte hun sig ud.

BRYCE VICKMARK

Selv som kandidatstuderende var Amy ekstremt talentfuld til at spore data, der kunne bringes i anvendelse på bestemte spørgsmål, siger Poterba. Han tilføjer: Hun har altid haft et rigtig godt instinkt for at identificere vigtige spørgsmål, der skal undersøges.

Efter at have modtaget sin ph.d. fra MIT i 2001 tilbragte Finkelstein tre år som junior fellow i Harvard Society of Fellows. Hun sluttede sig til MIT igen som adjunkt i 2005 og fik ansættelse inden for tre år efter hendes udnævnelse. Hendes formel for succes er enkel: hun arbejder konsekvent og meget hårdt på et emne, der giver hende energi, og søger konstant efter data, der kan anvendes på presserende medicinske spørgsmål.

Jeg tror aldrig, at Amy nogensinde har spildt tid på arbejdet, siger Williams, der beskriver hende som en usædvanlig klartænkende kollega. Hun er meget god til at spørge: ’Hvad er fakta?’ Og hun er meget iværksætter i forhold til at få nye data.

For en taldrevet MIT-uddannet økonom er Oregon Medicaid-eksperimentet akademisk katteurt, fordi statens brug af et lotteri skabte to ellers identiske grupper af mennesker at studere: dem, der fik adgang til Medicaid, og dem, der ikke gjorde det. Ved at sammenligne resultaterne for de to grupper er det muligt at få et klart blik på Medicaids virkninger.

Tilsvarende er Finkelsteins seneste arbejde med hotspotting vigtigt på grund af dets metodiske sofistikering, som har sået tvivl om et populært koncept. Publikationer som New Yorker har udråbt data fra landets mest kendte hotspotting-program i Camden, New Jersey, som havde vist tilsyneladende succes: omkring 40 % af patienterne, der deltog i programmet efter at være blevet løsladt fra hospitalet, behøvede ikke at tilbage i løbet af de næste seks måneder.

Men Finkelstein og hendes kolleger (inklusive Joseph Doyle fra MIT Sloan School of Management) arbejdede med Camden Coalition of Healthcare Providers, gruppen, der skabte programmet, og gennemførte et randomiseret kontrolleret forsøg. Undersøgelsen delte en population af patienter, der netop var blevet udskrevet fra hospitalet, i to og tildelte halvdelen til hotspotting-programmet. Resultatet? I begge grupper behøvede omkring 40 % ikke at blive genindlagt inden for seks måneder efter udskrivelsen. Hvis en tilsvarende del af næsten enhver gruppe patienter vil være i stand til at undgå at vende tilbage til hospitalet i seks måneder, kan den tilsyneladende succes med hotspotting meget vel være en illusion.

Hvis du gjorde mig til konge eller dronning af verden, er det ikke indlysende, hvordan vi skal designe vores sundhedssystem. Hvilket gør mig til en meget dårlig cocktailparty-samtaler.

Finkelsteins forskning har også vist, at nogle populære påstande om sundhedsomkostninger er forkerte. Overvej en kort politisk polemik fra 2019. Washington Post faktatjekkede Bernie Sanders' ofte gentagne påstand om, at 500.000 mennesker i USA indgiver en konkursbegæring årligt på grund af lægeudgifter; tallet stammer fra en undersøgelse, Elizabeth Warren var med til at udføre, hvor folk blev spurgt, om lægeomkostninger havde ført til deres konkursansøgninger.

Undersøgelser har deres værdi, men i 2019 viste to artikler af Finkelstein og kolleger, baseret på en intensiv undersøgelse af Californiens læge- og kreditjournaler, tallene i mere nøjagtige termer, hvilket tyder på, at mange færre end 500.000 konkurser direkte kan tilskrives lægeudgifter ( som posten bemærkede). Samtidig afslørede arbejdet dog, at de økonomiske konsekvenser af hospitalsindlæggelse, målt i øget arbejdsløshed og nedsat indkomst, stadig er yderst alvorlige (og senere kan være blandt årsagerne, hvis ikke den eneste årsag, til konkursen).

Finkelstein holder sig på sin side uden for den politiske kamp og understreger i stedet stringens i sin disciplin.

Jeg tror, ​​at økonomien har været i front i udviklingen af ​​troværdige empiriske metoder, som jeg håber vil sprede sig bredere, siger hun.

Undersøgelse af fattigdomspolitik

Der er ingen Finkelstein-formel til at identificere et plausibelt studieemne - blot en løbende indsats for at se, om der er data eller en mulighed for at studere et presserende spørgsmål. En del af en sundhedsøkonoms job, bemærker Finkelstein, involverer at forfølge potentielle forskningsprojekter, der ikke slår igennem.

Det er en konstant dans mellem de spørgsmål, der motiverer dig, og de svar, du kan levere, siger hun. Du forsøger at finde et match, der er i skæringspunktet mellem interessant og gennemførligt. Du ser kun de gange, vi lykkes.

Den bekymring med empirisk forsvarlig økonomi løber i hele Finkelsteins husstand. Hendes mand er MIT økonomiprofessor Benjamin Olken, en fattigdomsforsker, som har brugt år på at udføre felteksperimenter i Indonesien. Olken er også mangeårigt medlem (og nu direktør) af MIT's Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab (J-PAL), det innovative forskningscenter, der har slået igennem ved at understrege brugen af ​​empiriske resultater fra felteksperimenter som en guide til bekæmpelse af fattigdom politik.

Da to af J-PAL’s grundlæggere, Abhijit Banerjee og Esther Duflo, PhD ’99, sidste efterår vandt Nobelprisen i økonomi, fulgte Finkelstein og Olken med dem til prisoverrækkelsen i Stockholm. Finkelstein er i de senere år også blevet en J-PAL embedsmand. I 2013 lancerede hun og Lawrence Katz, hendes gamle Harvard-professor, J-PAL North America, en ny gren af ​​organisationen.

Nogle af J-PAL North Americas forskningsindsats er fokuseret på sundhedspleje, såsom et igangværende projekt, der arrangerer regelmæssige sygeplejerskebesøg for førstegangsfødende med lav indkomst i South Carolina. Men dens omfang rækker ud over sundhedspleje; et projekt er en multi-by undersøgelse af unges sommerbeskæftigelsesprogrammer.

Som medvidenskabelig direktør for J-PAL North America nyder Finkelstein muligheden for at designe eksperimenter. (Oregon-undersøgelsen undersøgte trods alt et randomiseret program, der allerede var på plads.) Hun siger, at hun stadig har meget at lære af Duflo og Banerjee, hvis veluddannede færdigheder i kunsten at eksperimentere design hun beundrer.

Kort sagt sætter Finkelsteins J-PAL-arbejde hende i en position, hvor hun kan lære endnu mere om sit håndværk, samtidig med at hun opmuntrer og støtter andre sundhedsøkonomer. Allerede en dedikeret lærer på MIT gør hun nu endnu mere for også at vejlede juniorkolleger.

Der har været en enorm tilgang af store unge økonomer, der arbejder med sundhedsøkonomi, så det er et rigtig godt tidspunkt at arbejde inden for dette felt, siger hun. På trods af alle hendes selvironiske tilsidesættelser om studiet af forsikring, ønsker hun, at andre forskere deler hendes fascination af feltet. En af mine hovedroller i livet nu, siger hun, er at tage disse meget, meget kloge økonomer, der efter min mening arbejder med meget kedelige emner, og få dem til at studere sundhedspleje.

skjule