Lægen vil zoome dig nu

telemedicin

Emily Haasch





Intet havde forberedt Jeffrey Harris på dette. Så igen, hvad ville have forberedt nogen på den mest udbredte pandemi, siden den spanske syge ramte en tredjedel af verdens befolkning for et århundrede siden?

Som så mange andre sidste vinter så Harris spændt på, mens den nye coronavirus opdaget i Kina blaffede sin vej over hele kloden. I begyndelsen af ​​marts – før forårsstigningen, der førte til nedlukninger af amerikanske byer – så han stadig patienter på et sundhedscenter i Los Angeles, mens han var på sabbatår fra MIT. Selvom Harris har været økonomiprofessor siden 1977, har han også været praktiserende læge i næsten 50 år og har udelukkende arbejdet med underbetjente befolkninger på forskellige samfundsklinikker i udlandet og i USA siden 2005. For folk, der udelukkende er afhængige af Medicare eller Medicaid, eller ikke engang har sygeforsikring, det er de eneste steder, hvor de har råd til at se en læge.

Alligevel vidste Harris, at det kun var et spørgsmål om tid, før covid-19 opslugte Los Angeles County og gjorde det upraktisk at se hver patient personligt. Som ugerne gik, hobede tilfælde af coronavirus sig op, og det blev afgørende at forhindre folk i at samles i overfyldte venteområder og eksamenslokaler. Det var, da han og hans andre udbydere vendte sig mod deres telefoner.



Vi har haft regelmæssige telefonopkald med patienter – nogle gange kun med stemmen, nogle gange via video – siden epidemiens start. Før det var det virkelig ikke noget, vi gjorde med jævne mellemrum, siger Harris. Jeg har praktiseret medicin hele mit liv, men det er helt sikkert nyt for mig.

Om sommeren, hvor Los Angeles County var et vigtigt center for covid-19 i Californien, brugte Harris nogle gange hele skift på at tale med patienter på afstand - normalt 20 til 24 af dem. Før pandemien havde han typisk fået 18 patienter om dagen og så dem alle på stedet.

Erfaringen solgte ham på telemedicin: Det har virkelig vist os andre måder, hvorpå vi kan levere lægehjælp, siger han. Og mange af hans medlæger er tydeligvis enige. Sidste januar havde Medicare-patienter færre end 3.000 virtuelle primære sundhedsbesøg om ugen, ifølge Centers for Medicare og Medicaid Services; i april var virtuelle besøg steget til mere end 1,7 millioner om ugen. Forrester Research anslog, at alene i 2020 blev et ud af 10 generelle besøg til rutinemæssig og kronisk pleje – mere end 260 millioner aftaler – udført praktisk talt i USA. De beregnede, at der blev gennemført næsten yderligere 30 millioner telemedicinske besøg for patienter med covid-19.



Telehealth har bestemt været en stor del af svaret på pandemien, og det har været meget succesfuldt, siger Ford-professor i økonomi Jonathan Gruber ’87, som er specialiseret i sundhedsøkonomi. Han skrev i Newsweek i april og argumenterede for, at telemedicin, ikke skadestuen, skulle være frontlinjen i pandemibehandlingen, da det kunne tjene mennesker, der kunne være smittet, mens det beskytter sygeplejersker og læger mod eksponering.

Vi har set en utrolig udvidelse af virtuel pleje på tværs af industrien som følge af pandemien, siger Forrester-analytiker Arielle Trzcinski. Det er noget, vi forventer vil blive en grundpille i sundhedsvæsenet fremover.

EMILY HAASCH

På campus ansporede covid-19 også den hurtige indførelse af telemedicin på MIT Medical. Før klinikken lukkede den 16. marts for alle undtagen vigtige besøg, var dens telesundhedstilbud stort set ikke-eksisterende, siger Brian Schuetz, MIT Medicals administrerende direktør.



Lanceringen af ​​telehealth-tjenester var meget på vores to-do-liste, men med en 12- til 18-måneders udviklings- og udrulningstidslinje, siger han. Det presserende behov skabt af pandemien krævede, at vi satte værktøjerne i hænderne på vores klinikere med det samme.

Klinikken udstyrede alle udbydere med den nødvendige hardware og begyndte at tilbyde telesundhedstjenester den 29. marts. Personale og patienter udnyttede hurtigt: Der var 1.138 telemedicinbesøg i april, 1.564 i maj og næsten 2.000 i juni. (Siden MIT Medical øgede de personlige tjenester igen i juli, er det fortsat med at tilbyde telemedicin og har i gennemsnit opnået 2.175 besøg om måneden til november.)

Telemedicins pludselige popularitet er ingen overraskelse for professorer og forskere ved MIT, som har studeret dens nytte i årevis. Men konventionel visdom har længe dikteret, at for virkelig at få gavn af et lægebesøg, skal patienten være i rummet.



Patienterne mente, at det ikke var effektivt, og udbyderne troede, at de ikke kunne få betaling, siger Gruber. Nu, tilføjer han, ser de, at ingen af ​​disse ting behøver at være sande.

Alligevel er den post-pandemiske fremtid for virtuel pleje usikker. Amerikansk sundhedspleje, en labyrint af private, statslige og føderale betalere med forskellige refusionspolitikker, gør dækning af telesundhedsbesøg til en hovedpine. Medicinske licenslove bestemt af hver stat betyder ofte, at læger ikke kan foretage virtuelle besøg på tværs af statsgrænser. Den grundlæggende teknologi til at administrere virtuel pleje er tilgængelig, men opdatering og deling af patientoplysninger mellem udbydere er fortsat et problem. For ikke at nævne, at ikke alle patienter vil være lige dygtige til at navigere i de forskellige apps og videoværktøjer, der kræves - forudsat at de endda har smartphones eller computere i første omgang.

At overvinde alle disse barrierer kræver at gå ud over de hurtige foranstaltninger, der er truffet som reaktion på pandemien, siger MIT-forskere og professorer. Hvad er der egentlig brug for? Et sæt langsigtede politikker, der gør telesundhed til en hjørnesten i amerikansk sundhedsvæsen.

Vendt medicinsk dogme

Klinikere og offentlige sundhedsembedsmænd i USA var hurtige til at opfordre til udvidede telesundhedsmuligheder som en måde at stoppe overførsel af covid-19 på: Nancy Messonnier, direktør for National Center for Immunization and Respiratory Diseases ved Centers for Disease Control and Prevention, opfordrede hospitalerne at udvide disse tjenester i slutningen af ​​februar. Af særlig bekymring var ældre amerikaners helbred, da selv da man ikke vidste meget om virussen, var det klart, at det var mere dødeligt for mennesker over 60.

Da Trump-administrationen den 13. marts erklærede covid-19 for en nødsituation for folkesundheden, trådte en række telemedicin-relaterede bestemmelser for Medicare-modtagere i kraft. Væk var restriktioner, der tidligere gjorde det svært at gennemføre et virtuelt besøg hos en læge. Pre-pandemi kunne Medicare kun betale for telesundhed, hvis en patient boede i et udpeget landområde og gik til en medicinsk facilitet for at rådføre sig med læger baseret andetsteds. Men nu ville Medicare godtgøre klinikere for telemedicinske tjenester, som patienter fik adgang til på ethvert sundhedscenter i USA, eller endda ved at ringe ind hjemmefra. Kun lydopkald, typisk udelukket fra telesundhedsdækning, blev også inkluderet under de nationale nødbestemmelser - en erkendelse af, at ikke alle har adgang til videoteknologi.

Patienterne mente, at telemedicin ikke var effektivt, og udbyderne troede, at de ikke kunne få betaling. Ingen af ​​delene behøver at være sande.

Udvidelse af mulighederne for telesundhed fandt Det Hvide Hus' coronavirus-rådgiver Anthony Fauci, direktør for National Institute of Allergy and Infectious Diseases, en særlig god politik.

Jeg tror på, at telemedicin er en meget vigtig komponent, sagde han ved en kongreshøring i juni, som svar på et spørgsmål om, hvorvidt virtuelle besøg kunne hjælpe med at beskytte sårbare mennesker. Når vi ser frem i fremtiden, tror jeg, du kommer til at se meget mere af det.

EMILY HAASCH

For Amar Gupta, SM '80, var de nye føderale foranstaltninger, selvom de var velkomne, skridt, der burde have været taget før - og Faucis holdning var en, han havde vedtaget for et stykke tid siden. En forsker ved MIT's Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory (CSAIL), Gupta er mangeårig fortaler for telemedicin. Han var medforfatter til en seminal papir udfordrede forfatningen af ​​love, der hindrer udøvelsen af ​​telemedicin på tværs af statsgrænser i USA, og han designede et populært MIT-kursus, Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health, som han underviste fra 2016 til 2018. Hans offentliggjorte forskning omfatter eksempler, der viser, at telemedicin kan reducere sundhedsomkostningerne uden negativ effekt på resultaterne. En undersøgelse medforfatter af Gupta og offentliggjort i juli sidste år i Journal of Urology viser, at rejse- og ventetider tegnede sig for 98,4% af den samlede tid, pædiatriske patienter brugte på at besøge urologer til postoperativ behandling. Skiftet til virtuel pleje betød, at børn gik glip af færre skoledage, og forældre sparede penge. (Alternativomkostningerne ved manglende arbejde for at tage et barn til et personligt besøg viste sig at være $23,75 pr. minut af ansigtstid hos en læge; med virtuelle besøg faldt omkostningerne til $1,14 pr. minut.)

Guptas ideer om telemedicin faldt ofte for døve ører. Lægerne insisterede på, at konsultationen skulle ske ansigt til ansigt, siger han. De plejede at håne mig, da jeg sagde, at det kan gøres gennem telemedicin.

Alligevel lærte den virkelige verden ham noget andet. Under et treårigt ophold i begyndelsen af ​​sidste årti på Pace University i New York City, var Gupta medvirkende til at introducere telemedicinske koncepter i New York og spillede en central rolle i etableringen af ​​Telehealth Intervention Program for Seniors (TIPS) i Westchester County. Programmet bruger uddannet personale, der besøger patienter i ældrecentre og lejlighedsbygninger til at indsamle vitale tegn såsom iltmætningsniveauer, puls og blodtryk, som senere gennemgås af en sygeplejerske. Hvis aflæsningerne peger på problemer som unormalt forhøjet blodtryk, advarer sygeplejersken seniorens primære læge, som derefter kan oprette et virtuelt besøg for at bestemme de næste skridt. I de første par måneder efter, at dette sundhedsvedligeholdelsesprogram blev udrullet, hjalp det med at reducere antallet af ambulancekald i en del af amtet med 75 %, siger Gupta. Som programmet fortsatte, faldt hospitalsbesøg for TIPS Medicare-patienter med 50 %, og deres kortvarige genindlæggelser faldt med 76 %.

Virtuel pleje kan også understøtte lægers eget velbefindende. I et flerårigt telemedicinsk projekt interviewede Gupta og hans medforfattere hold af flere læger og sygeplejersker fra Emory University, som var blevet overført til Australien i uger eller måneder ad gangen, så patienter i Atlanta kunne modtage pleje om natten fra veludhvilede klinikere. (Gupta og kolleger havde først foreslog en sådan strategi i 2010.) Holdet i Australien arbejdede i et 12-timers dagslysskifte og afleverede derefter tingene til klinikere i Atlanta i dagtimerne i USA. Undersøgelsen fokuserede på, hvordan tidsplanen påvirkede klinikerne i Australien, og dataene viste, at lægerne og sygeplejerskerne var langt gladere, langt mere afslappede, siger Gupta. Uden tvivl var klinikerne i Australien også i en bedre position til at yde god pleje under Atlantas nattevagt. Læger i USA kan arbejde op til 40 timer uden søvn, som Gupta påpeger, og er mere tilbøjelige til at begå fejl, når de skal slibe væk i så lange vagter.

Siden pandemien ændrede det medicinske dogme om telesundhed, er det hurtigt blevet præference for mange udbydere. I slutningen af ​​april registrerede USA 36.400 bekræftede covid-19-tilfælde på en enkelt dag - ikke i nærheden af ​​decembers 200.000-plus daglige tilfælde, men et rekordhøjt niveau på én dag på det tidspunkt. Samme måned gennemførte sundhedsinformationsfirmaet IQVIA en undersøgelse blandt omkring 300 læger - både primære læger og specialister - om deres brug af telemedicin.

I løbet af en uge med de udbredte amerikanske lockdowns sidste forår, var mere end halvdelen af ​​deres interaktioner med patienter via telemedicin, op fra 9% før pandemien. Og de adspurgte læger sagde, at de forventede at fortsætte med at bruge telehealth i mere end 20 % af deres patientinteraktioner, når pandemien slutter.

Tendensen kan være nøglen til at holde små klinikker oven vande, siger Mei Wa Kwong, administrerende direktør for Center for Connected Health Policy, en nonprofitorganisation, der har arbejdet på at integrere telehealth i USAs sundhedssystem i over et årti.

Da pandemien ramte, og folk var bange for at gå på klinikken, var de nødt til at dreje mod telesundhed, og det reddede faktisk mange af dem, siger hun. Telesundhed var en livline for dem i at kunne holde deres døre åbne.

Fremadrettet tror jeg, der er ingen tvivl om, at vi vil have meget mere telesundhed, end vi havde før pandemien, siger Gruber. Spørgsmålet er en slags, hvor meget og i hvilket omfang det fortsætter med at erstatte personlig sundhedspleje?

Tekniske vanskeligheder

Selv blandt dem, der er enige i, at telesundhed hænger ved, er der stadig afgørende spørgsmål om de bedste måder at implementere teknologien på og håndtere de love, der i øjeblikket står i vejen.

Retsef Levi, professor ved MIT Sloan School of Management, kender nogle af disse barrierer på egen hånd: ligesom Harris er han læge i et sundhedscenter i lokalsamfundet. Efter nøderklæringen i marts indkaldte han og kollega Sloan-professor Simon Johnson, PhD '89, Covid-19 Policy Alliance, et hold af eksperter inden for medicin, logistik og databehandling. Meget hurtigt udgav holdet to ambitiøse politiske papirer, der skitserede måder at implementere telemedicin på stats- og føderalt niveau - inklusive oprettelsen af ​​et nationalt covid-19-center, der ville gøre telesundhed tilgængelig for alle i landet.

Forslagene blev ikke vedtaget på nogen systemisk måde, men Levi siger, at de understreger en vedvarende bekymring for, at de typiske regler omkring refusion og tværstatslig praksis hindrer udvidelsen af ​​telesundhed. Hvad sker der, når nødsituationen for folkesundheden ophører, og forskellige love, der blev lempet, formodentlig vender tilbage til deres oprindelige form?

Vi skal spørge os selv, hvilken slags system vi ønsker at have. Hvad er den rigtige måde at levere sundhedspleje og administrere sundhed på? siger Levi. Sagt på denne måde: Jeg tror ikke, at vi med pandemien begyndte at levere noget, som vi ikke før kunne levere gennem telesundhed. Det tvang os bare til at gøre det rigtige.

At indlede en ny bølge af telemedicin kræver, at nogle vigtige teknologiske udfordringer bliver mødt. I USA er det ene interoperabilitet, som fortsat er en total katastrofe, siger Gupta. Det er et stort spørgsmål om, hvordan læger opdaterer og deler information, ikke kun mellem forskellige hospitaler, men også blandt læger, der arbejder på det samme hospital. Tre specifikke spørgsmål skal behandles: hvordan transporteres patientdata sikkert; hvordan man formaterer disse data; og hvordan man sikrer, at forskellige typer af sundhedsudbydere – læger, sygeplejersker, farmaceuter, laboratorieteknikere – ved, hvad disse data siger.

Lige nu er der ingen standarder for at katalogisere noget så simpelt som et hjerteslag optaget via et digitalt stetoskop. Stetoskopet kan spore det i et halvt minut, men udbyderen vil muligvis have disse oplysninger i minuttet. Medmindre udbyderen kender den rigtige enhed, ligner situationen en amerikaner, der fortæller en franskmand, at det er 40 grader koldt udenfor.

Der er ingen tvivl om, at vi vil have meget mere telesundhed, end vi havde før pandemien. Spørgsmålet er hvor meget?

Den digitale gadgetry, der bruges til sikker deling af patientdata, skal også forbedres. Mens de arbejdede i Australien, brugte Emory-lægerne og -sygeplejerskerne universitetssystemet til at overføre følsomme oplysninger, men de var nødt til at håndtere lange behandlingsforsinkelser. Gupta siger, at udbydere er nødt til at modstå at bruge ukrypterede enheder - som deres egne mobiltelefoner - af hensyn til hastigheden.

Selv når disse problemer er løst, siger fortalere for telehealth, er en mere grundlæggende udfordring at ændre tankegangen om, hvad denne teknologi kan tilbyde. Der er en tendens, som der er med enhver teknologi, til at tænke på telehealth som bare en bedre måde at gøre noget på, som vi gjorde tidligere, siger Micky Tripathi, PhD '00, en ekspert i sundheds-IT, der stod i spidsen for nonprofitorganisationen Massachusetts eHealth Collaborative og er nu direktør hos sundhedsdatafirmaet Arcadia.

Fire måder telesundhed kan hjælpe med at bekæmpe covid

  • Covid-19 Policy Alliance, ledet af Sloan-professorerne Vivek Farias, Simon Johnson, PhD '89, Kate Kellogg og Retsef Levi, identificerede fire måder, hvorpå telemedicin kunne hjælpe effektivt med at allokere knappe sundhedsressourcer til at håndtere og begrænse pandemien:

  • 1) Facilitere sikker massetest.

    Telefon- eller videointerviews kan bruges til at afgøre, hvem der har brug for en test og planlægge aftaler på en måde, der afbalancerer belastningen på tværs af teststeder.

  • 2) Forhindre, at hospitaler bliver smittet.

  • 3) Behandl milde tilfælde.

  • 4) Erstat rutinemæssige kontorbesøg.

    Se højrisikopatienter (som dem på plejehjem) på afstand for at forhindre infektioner og overvældende intensivafdelingskapacitet.

Telemedicin, siger Tripathi, kan være meget mere end blot en måde at konsultere en læge på via telefon eller video. Tænk på de fingerspids-pulsoximetre, som mange amerikanere har henvendt sig til under covid-19-pandemien for at holde øje med deres egne iltniveauer. Forestil dig nu digitalt tilsluttede enheder som elektroniske stetoskoper og telemetri-kompatible elektrokardiografer, der kunne transmittere data om en patients hjerteslag, respiration og iltniveauer i blodet. Sådanne enheder kan distribueres til folk, der har brug for dem, med data indsamlet via smartphone-app. Eller sygeplejersker kunne foretage hjemmebesøg med bærbare ultralydsmaskiner og andet medicinsk udstyr for at indsamle patienters oplysninger fra komforten af ​​deres hjem.

[Telemedicin] giver os mulighed for at gøre så mange andre ting, siger Tripathi. Det vil ikke kun være en erstatning for et besøg på stedet.

Men selvom regelmæssig indsamling af data derhjemme kunne forbedre plejen, dækker forsikringssystemet ikke altid medicinsk udstyr til patienter. Hypertension, for eksempel, kan overvåges eksternt, men blodtryksmanchetter er ikke dækket. I vores sundhedssystem afhænger alt af, hvem der skal betale for det, og hvad der er dækket af forsikringen, og det repræsenterer en betydelig barriere, siger Harris, som blev professor emeritus i juli og fortsætter med at praktisere i Los Angeles.

Nu hvor pandemien har fået lægerne til at gentænke telemedicin, virker en fælles indsats for at integrere disse tjenester i det amerikanske sundhedssystem mere sandsynlig.

For Harris har telemedicin ikke kun været en måde at holde hans klinik i drift under pandemien: den har tilbudt hans patienter fordele, de aldrig har haft før. Nu hvor de kan tale med læger hjemmefra, betyder det ikke at få den pleje, de har brug for, at forhandle planlægningskonflikter eller tage en dag fri fra arbejde. Og ældre patienter kan få hjælp fra familiemedlemmer, når det kommer til at læse deres receptpligtige flasker eller beskrive deres symptomer.

Måske er den største ændring Harris bemærker, hvor meget mere afslappede og behagelige hans patienter er. Det fører til bedre kommunikation, bedre samtaler og bedre information om, hvordan man passer på sit eget helbred.

Telemedicin har været en enorm begivenhed, siger han. Jeg håber, den er kommet for at blive.

skjule