Livsomkostninger

Sidste år godkendte U.S. Food and Drug Administration Provenge, en behandling lavet af bioteknologivirksomheden Dendreon, til mænd med fremskreden prostatakræft. Kliniske forsøg viste, at Provenge forlængede levetiden med i gennemsnit fire måneder. Så kom prisskiltet: 93.000 dollars for et behandlingsforløb.

I marts meddelte Medicare, det amerikanske føderale program til at yde sundhedsdækning til ældre, at det ville dække Provenge. Alligevel kom meddelelsen først efter en national gennemgang, en proces, der normalt er forbeholdt komplekse eller kontroversielle dækningsbeslutninger. Patientfortalere var bekymrede over, at omkostningerne havde fået Medicare til at tøve med at betale. At veje prisen på et lægemiddel i en dækningsbeslutning ville have brudt en langvarig præcedens for Medicare, og der er ingen beviser for, at det faktisk skete. Men det burde det måske.

Denne historie var en del af vores maj 2011-udgave

• Se resten af ​​problemet
• Abonner

Provenge er blot en af ​​flere svimlende dyre medicin, især mod kræft, der er blevet introduceret i løbet af de sidste par år. Gleevec, for kronisk myeloid leukæmi, kan koste mere end $4.500 om måneden. Revlimid, for myelomatose, koster $10.000 om måneden, og Avastin, for tyktarmskræft, så meget som $100.000 om året. Hverken typiske patienter eller offentlige programmer eller de arbejdsgivere, der subsidierer mange arbejderes sundhedspleje, har råd til sådanne omkostninger. I 2009 tegnede sundhedspleje sig for over 17 procent af USA's BNP, hvor omkring 10 procent af disse dollars gik til receptpligtig medicin. Afvejninger er i sidste ende uundgåelige.

I modsætning til andre lande, herunder Storbritannien og New Zealand, har USA ingen historie med at tage prisen i betragtning, når de overvejer godkendelse eller dækning af nye behandlinger. FDA's mandat er at vurdere lægemidler for sikkerhed og effektivitet, ikke omkostningseffektivitet. Både Medicare og de fleste private forsikringsselskaber står over for et enormt pres for ikke at begrænse adgangen til guldstandardbehandlinger på grund af omkostningerne, selvom dyrere lægemidler ofte kommer med flere dækningsbegrænsninger (hvis Medicare begrænsede dækningen af ​​behandlinger på grund af deres omkostninger, ville det åbne døren for private forsikringsselskaber til at gøre det også). Og de fleste af os kryber ved tanken om at tildele livet dollarværdier. Ikke desto mindre gør vi det implicit i mange sammenhænge – for eksempel når vi beslutter, hvor meget vi skal bruge på sikkerhed eller miljøbeskyttelse. Jeg har endnu ikke mødt den person, der ville sige, hæng udgiften - der er ingen grænse for, hvad vi skal bruge for at redde et ekstra liv, siger Dan Wikler, professor i etik og befolkningssundhed ved Harvard.

Ting gennemgået

• Hævn

  Dendreon
  $ 93.000

Men det er, når folk bliver stillet et generelt politisk spørgsmål; vi tænker selvfølgelig anderledes, når det kommer til os selv eller vores kære, og det er en af ​​grundene til, at det er så svært at kontrollere omkostningerne. Der er ingen nem måde at bestemme, hvad det er værd at forlænge en persons liv. Da Peter Neumann, direktør for Center for Evaluering af Værdi og Risiko i Sundhed ved Tufts Medical Center, spurgte onkologer, hvad de anser for en rimelig definition af 'god værdi for pengene', sagde næsten 50 procent mellem $50.000 og $100.000 pr. liv. Men en anden undersøgelse, også af Neumann, forsøgte at finde ud af, hvordan de ville opføre sig, hvis de overvejede medicinomkostninger i en reel situation (noget læger normalt ikke gør). Onkologer blev spurgt, hvor meget ekstra tid et hypotetisk lungekræftlægemiddel ville have brug for at give, for at de kunne ordinere det, forudsat at det kostede 70.000 USD mere om året end den sædvanlige behandling. På baggrund af deres svar vurderede Neumann, at lægerne implicit vurderede året til tættere på $300.000.

Det Forenede Kongerige begrænser allerede sine udgifter til livreddende lægemidler på grundlag af analyser fra National Institute for Health and Clinical Excellence, eller NICE. Agenturet afvejer de sundhedsmæssige fordele ved en ny behandling mod omkostningerne og rådgiver regeringen om, hvilke behandlinger der skal betales for. Det understøtter generelt godkendelse af lægemidler, der tilbyder et ekstra år af god livskvalitet for mindre end $30.000 til $50.000.

Målet er at tilbyde befolkningen som helhed det bedste sundhedsvæsen, landet har råd til. Penge, der ikke bruges på dyre lægemidler med ringe effekt, er penge, der kan bruges på mere generelt gavnlige behandlinger. Selvom begrundelsen er god, er instituttets beslutninger ofte upopulære. Efter at have gennemgået fordelene ved lægemidlet Herceptin for personer med HER2-positiv brystkræft, den gruppe patienter, der er mest tilbøjelige til at reagere, godkendte NICE det kun til brug i de mere avancerede sygdomsstadier. Og patientgrupper blev ødelagt, da det anbefalede mod Avastin, som øger livet med i gennemsnit omkring fire måneder hos patienter med tyktarmskræft.

Det er usandsynligt, at en relativt streng grænse for omkostningerne pr. levemåned virker i USA. Men en referenceværdi – en fast idé om, hvad vi betragter som en rimelig pris for yderligere tid – ville være nyttig, selvom den ikke blev behandlet som en afskæring. En sådan retningslinje ville give Medicare og forsikringsselskaberne mere indflydelse i forhandlingerne om lægemiddelomkostninger, som i dag kan virke næsten fuldstændig adskilt fra lægemidlernes faktiske fordele. Farmaceutiske ledere tilskriver ofte høje priser til omkostningerne ved forskning og udvikling, men denne påstand er svær at vurdere, fordi prisen på et lægemiddel ikke er direkte knyttet til omkostningerne ved at udvikle det; virksomheder bruger indtægter fra succesfulde lægemidler til at kompensere for FoU-spild på dem, der fejler. Og nogle ledere indrømmer, at de simpelthen opkræver, hvad markedet vil bære. Efterspørgslen er ret ufølsom over for priser i dette tilfælde, fordi patienter desperat ønsker adgang til lægemidler, som de tror kan redde deres liv.

Det betyder, at forhandling er et must. Andre lande er begyndt at forhandle med medicinalfirmaer om prisen på medicin, og flere eksperter siger, at disse bestræbelser i sidste ende har sænket i det mindste nogle priser, selvom tallene er svære at verificere. Mens Medicare er juridisk forpligtet til at betale et lægemiddels gennemsnitlige salgspris plus 6 procent, ville en kongreshandling for at ophæve dette krav være den uundgåelige kamp værd. Faktisk har denne idé allerede givet anledning til endeløse politiske kampe, men friheden til at forhandle er afgørende for vores økonomis sundhed.

Den nye føderale sundhedslov tager et skridt i retning af større rationalitet ved at finansiere komparativ forskning om klinisk effektivitet, som ser på de relative fordele ved forskellige behandlinger. Det begrænser dog også brugen af ​​de omkostningseffektivitetsanalyser, som regeringen vil have brug for til brug for lægemiddelvirksomheder. (Hvis Medicare forhandlede rabatter og aftaler, ville det gøre det lettere for private virksomheder at gøre det samme, selvom apoteksforvaltere og andre allerede forhandler til en vis grad.) Også under den nye lov kan Medicare eksperimentere med at tilbyde læger en fast betaling at behandle patienter med en bestemt sygdom som bryst- eller tyktarmskræft, baseret på, hvad styrelsen ser som en rimelig gennemsnitsomkostning. Bedre information om omkostningseffektivitet ville også føre til bedre beslutninger inden for disse rammer.

Det virkelige dilemma kommer, når et lægemiddel klart har vist sig at virke, men er ekstremt dyrt. I de tilfælde bliver vi nødt til at træffe nogle svære beslutninger. Men den ene ting, vi ikke kan gøre, er at blive ved med at udskyde, hvad medicinfirmaer beslutter sig for at opkræve. Harvard's Wikler siger: Vores undladelse af at tage hensyn til omkostninger sammen med fordele ved at beslutte, hvilke lægemidler og tjenester der vil blive offentligt finansieret, forvrænger vores sundhedsbudget, sender det forkerte signal til medicinalvirksomheder og bidrager til de uholdbare stigninger i andelen af ​​BNP, der bruges. til sundhedsvæsenet her i landet. Med andre ord, selvom rationering måske ikke er tiltalende, er blindt overforbrug heller ikke. Og i vores nuværende system tager forvrænget forbrug allerede ressourcer væk fra behandlinger, der kan redde flere liv til en lavere pris.

Amanda Schaffer er videnskabs- og medicinsk klummeskribent for Skifer og en hyppig bidragyder til New York Times .

skjule