Narkotikaforsøg og fejl

I marts, Harper's magasin, normalt klassisk, boheme og pålideligt velskrevet og rapporteret, gik abe. Det ærværdige tidsskrift offentliggjorde en beretning om kliniske lægemiddelforsøg, der var mere barsk (og mere fantastisk) end den, som John le Carré malede i sin roman fra 2000 Den konstante gartner , hvor medicinalvirksomheder og regeringer morderisk samarbejder for at skjule sandheden om et eksperimentelt lægemiddel.

Det Harper's historie, Out of Control, af Celia Farber, er et ekstraordinært, overophedet dokument. Farber er en polemiker, berygtet for at fremme Duesberg-hypotesen: argumentet, foreslået af University of California, Berkeley, virolog Peter Duesberg, at HIV ikke forårsager AIDS. I stedet, som Farber skriver i Harper's , Det kan sagtens være tilfældet, at hiv er en harmløs passagervirus, der smitter en lille procentdel af befolkningen og spredes primært fra mor til barn. Ligesom Duesberg mener Farber, at AIDS-ramte i USA og Europa har forgiftet sig selv: mange tilfælde af AIDS er konsekvensen af ​​stort stofbrug, både rekreativt (popper, kokain, metamfetamin osv.) og medicinsk (AZT osv.). ). I Afrika, hævder hun, er AIDS et slags tillidsspil, der spilles af medicinalvirksomheder og nationale regeringer: hun fremfører ukritisk Duesbergs holdning om, at AIDS i Afrika bedst forstås som en paraplybetegnelse for en række gamle sygdomme, tidligere kendt under andre navne. , der ... ikke har høje niveauer af international bistand. Duesberg (og, formoder vi, Farber) mener derfor det alle Anti-HIV-medicin er giftige shams fremmet af selvtjenende forskere, ledere og aktivister: Hvis giftige AIDS-terapier blev afbrudt, siger [Duesberg], kunne tusindvis af liv reddes praktisk talt natten over.

Denne historie var en del af vores maj 2006-udgave

• Se resten af ​​problemet
• Abonner

De epidemiologiske beviser understøtter naturligvis ikke Duesberg-hypotesen. De fleste virologer, og næsten alle AIDS-forskere, accepterer, at HIV forårsager AIDS. Farbers egne syn på HIV og AIDS-stoffer virker politiske, oplyst af en idiosynkratisk række antipatier: af AIDS-aktivister, af big business, af farmaceutiske og rekreative stoffer og af noget, der kaldes det videnskabeligt-medicinske kompleks.

Farbers angreb på det, hun kalder HIV-teorien om AIDS, er ikke nyt: hun har skrevet godkendende om Duesberg siden slutningen af ​​1980'erne. Det nye i Out of Control er hendes kritik af et HIV-lægemiddelforsøg, kaldet HIVNET 012, der fandt sted i Kampala, Uganda, i slutningen af ​​1990'erne. Lige hvordan narkotikaforsøg i den fattige verden bør styres, er et reelt spørgsmål og et højaktuelt spørgsmål. Samme måned som Harper's sluppet Farber løs, Kablet magasinet udgav A Nation of Guinea Pigs, en historie af Jennifer Kahn, der omhandler outsourcing af lægemiddelforsøg til Indien. Skildringer af korrupt eller tvivlsom medicinsk forskning er pludselig blevet en mediegenre, en genre, der trækker på folkelig mistillid til farmaceutiske virksomheders motiver og metoder (en psykologi, som videnskabsforfatteren Jon Cohen har døbt farmanoia).

HIVNET 012, finansieret af National Institutes of Health, fandt ud af, at en kort, billig kur af et lægemiddel kaldet nevirapin - et skud til en mor i begyndelsen af ​​fødslen og et til hendes spædbarn kort efter fødslen - kunne reducere antallet af mor dramatisk. -til-barn overførsel af virussen. Men problemer med HIVNET 012 er siden kommet frem: revisioner og anmeldelser har fundet ud af, at journalføringen var sjusket, og uønskede hændelser blev underrapporteret af forsøgets efterforskere. Farber mener, at disse fejl antyder en sammensværgelse for at fremme stoffer, der er giftige.

For yderligere at miskreditere HIVNET 012 og støtte hendes argument om, at anti-HIV-stoffer er dødelige, fortæller Farber også historien om Joyce Ann Hafford, en HIV-positiv, gravid mor i Tennessee, som i 2003 gik ind i et andet lægemiddelforsøg kaldet PACTG 1022, designet til at teste anti-HIV medicin på gravide kvinder. Mens han tog nevirapin i kombination med andre lægemidler, og i længere tid end HIVNET 012-personerne gjorde, udviklede Hafford frygtelige symptomer, herunder udslæt, kvalme, smerter og vejrtrækningsbesvær. Hun døde kort efter fødslen, sandsynligvis af medicinforgiftning. Farber hævder, at forsøget var uetisk, at nevirapin er uacceptabelt farligt og ubrugeligt, og at Hafford aldrig har haft AIDS, eller noget selv på den diagnostiske skala af AIDS. Hun antyder, at Hafford sandsynligvis ikke engang var HIV-positiv.

Det kliniske forsøg, som Joyce Ann Hafford deltog i gjorde finde nevirapin at have større end forventet toksicitet, når det bruges i kombination med andre lægemidler i en bestemt regime. Disse resultater blev rapporteret og offentliggjort og førte til en revision i Federal Drug Administrations retningslinjer for lægemidlets brug. Haffords død, hvor nevirapin næsten helt sikkert var en medvirkende årsag, var en tragedie. Det følger dog ikke af, at risiciene ved nevirapin altid vil opveje fordelene, eller at lægemidlet aldrig er en god behandling. HIV er en potentielt dødelig virus, og nogle af de behandlinger, der er i stand til at holde den i skak, har farlige bivirkninger (som det også er tilfældet med nogle kræftbehandlinger, såsom kemoterapi). Det skal også bemærkes, at Farbers påstand om, at Hafford ikke havde AIDS eller ikke var HIV-positiv, ikke er underbygget.

Farbers behandling af HIVNET 012 er lige så cavalier. Hun skriver: Selvom HIVNET blev designet til at være et randomiseret, placebo-kontrolleret, dobbelt-blindt fase III-forsøg med 1.500 mor/spædbarn-par, endte det med at være et ikke-placebo, hverken dobbelt- eller endda enkelt-blindt fase II-forsøg. af 626 mor/barn-par. Hun antyder, at denne forringelse af standarder skete, fordi ugandierne blev korrumperet af det lukrative løfte om AIDS-lægemiddelforskning og er skandaliseret over, at resultaterne af undersøgelsen blev modtaget henrykt. Hun konkluderer: Med resultaterne af undersøgelsen nu offentliggjort i The Lancet , Boehringer [et tysk medicinalfirma] ... pressede på for at få FDA-godkendelse til at få nevira-pine licenseret til brug til at forhindre overførsel af HIV under graviditet.

Underforstået førte HIVNET derfor til Joyce Ann Haffords død.

De fleste af disse påstande er falske eller vildledende. HIVNET 012 var faktisk et randomiseret, enkeltblindt fase III-studie – det vil sige et forsøg, der primært er designet til at undersøge effektiviteten af ​​et nyt lægemiddel (i dette tilfælde nevirapin), hvor patienter tilfældigt modtager enten det nye lægemiddel eller standardbehandlingen for en sygdom (her AZT). Det var ikke dobbeltblindt, fordi lægemiddeladministrationsprocedurerne var forskellige i forsøgets to arme; men mens fase III forsøg ideelt set er dobbeltblinde, kræver FDA ikke absolut, at de er det. Tilsvarende er placebo, selvom det er ønskeligt, ikke strengt nødvendigt for at give videnskabeligt valide forsøgsresultater. I tilfældet med HIVNET 012 modstod hospitalsklinikere at give patienter placebo, hvilket tillod AZT at stå på deres sted med henblik på kontrol: de ønskede at give behandlinger til syge mennesker.

Men HIVNET 012 var bestemt fejlbehæftet; Det erkender NIH selv. I 2004 anmodede styrelsen derfor om en evaluering af forsøgsresultaterne fra Institute of Medicine (IOM), et uafhængigt, kvasi-akademisk organ, der rådgiver offentlige myndigheder og forskere. IOM konkluderede, at HIVNET 012's konklusioner var gyldige. Den var enig i, at efterforskernes akter havde været rodet (delvis fordi hospitalet i Kampala oversvømmede under undersøgelsen), og at nogle uønskede hændelser var blevet urapporteret (både hos patienter, der tog nevirapin, og hos dem, der tog AZT). Men IOM fastslog, at dataene om antallet af HIV-infektioner og overlevelse viste fordelene ved nevira-pine-kuren for de nyfødte.

Under alle omstændigheder er HIVNET 012s fejl ikke relevante. Mindst fem andre undersøgelser har nu bekræftet sikkerheden og fordelene ved lægemidlet. Som en gruppe af anerkendte AIDS-eksperter, herunder Robert Gallo, medopdageren af ​​HIV-virussen, skrev for nylig som svar på Farbers artikel, er der ikke registreret en eneste livstruende hændelse relateret til kort-kurs nevirapin hos mor eller barn i titusindvis af sådanne anvendelser rundt om i verden. I sidste ende er Farbers påstande skæve af hendes antagelser. Hvad ville være for en, der mener, at hiv er godartet godt anti-HIV lægemiddel eller forsøg?

Jennifer Kahns Kablet historien stiller anderledes og mindre let besvarede spørgsmål om kliniske forsøg i den fattige verden. Hendes beretning om narkotikaforsøg i Indien hengiver sig til sin egen form for overskud: hun hævder, at Indien, det geniale knudepunkt for outsourcet arbejdskraft, positionerede sig selv i en ny lukrativ rolle: marsvin til verden. Men Kahns stykke er virkelig tankevækkende. Den profilerer en stille læge ved navn S. P. Kalantri, der arbejder i Sevagram, en by i midten af ​​Indien, for at spørge, om kliniske forsøg i den fattige verden er uundgåeligt moralsk kompromitteret.

Kalantri forklarer, at han og hans hospital modtager et stigende antal anmodninger fra farmaceutiske virksomheder, der leder efter teststeder for lægemidler i deres udviklingspipelines. På den ene side, bemærker han, kan fattige patienter, der tilmelder sig disse forsøg, modtage en uventet sundhedspleje, herunder regelmæssige fysiske undersøgelser og adgang til medicin, der kan hjælpe dem. Men problemet, siger Kalantri, er, at patienterne ofte er ret passive og har en tendens til ikke at stille spørgsmålstegn ved deres lægers anbefalinger, hvilket gør det sværere at sikre utvunget, informeret samtykke. Og desværre har de lægemidler, der testes i Indien, ofte ringe relevans for deres modtageres mest presserende medicinske problemer. For eksempel er -Kalantris hospital i øjeblikket en del af et forsøg for at afgøre, om et lægemiddel kaldet Aggrenox kan hjælpe med at forhindre andet slagtilfælde. Mange andre potentielle terapier ville uden tvivl være mere nyttige for Sevagrams befolkning. Og selv dem, der er nyttige, kan vise sig at være for dyre for dem.

I A Nation of Guinea Pigs bekymrer Kahn sig om, at betalinger til hospitaler og læger, som er beregnet til at dække omkostningerne ved at drive og føre tilsyn med en retssag, nogle gange tjener som bestikkelse, der tilskynder til upassende menneskelige eksperimenter. Hun stiller spørgsmålstegn ved, om retssager i fjerntliggende områder får ordentligt tilsyn, fra enten den indiske regering eller udenlandske institutioner. (Ja, farmaceutiske forsøg, der ikke modtager statsstøtte, overvåges af kommercielle institutionelle revisionsnævn, som betales af de virksomheder, de formodes at overvåge – en åbenlys interessekonflikt.) Kahn påviser ikke specifik forseelse eller skandale. Men hun forklarer tydeligt de perverse incitamenter magt tilskynde til uetisk adfærd.

Der er dog meget stærke medicinske, videnskabelige og økonomiske argumenter for at udføre kliniske forsøg i den fattige verden. De testede lægemidler kan være beregnet til befolkningen, der tester dem; forsøgene kan drage fordel af genetisk diversitet; eller forsøgene, normalt den dyreste del af lægemiddeludviklingsprocessen, kan være billigere. I betragtning af at kliniske forsøg vilje udføres i den fattige verden, hvad ville være et bedre system?

De etiske krav til menneskelig forskning blev fastlagt ved internationale aftaler såsom Helsinki-erklæringen fra 1964. De omfatter forskellige sunde fornuftsregler: for eksempel bør læger overveje forsøgspersoners sundhed og velvære frem for andre overvejelser; eventuelle bivirkninger, der opstår i løbet af en undersøgelse, bør nøje overvåges, rapporteres og behandles; forskere skal fuldt ud kommunikere potentielle risici og fordele; og emner må ikke tvinges til at deltage. Det vigtigste er, at forsøgspersonerne personligt skal drage fordel af resultaterne af forskningen (det vil sige, at de ikke bør tilskyndes til at deltage i et forsøg udelukkende af økonomiske årsager).

Men der opstår åbenlyse vanskeligheder med at fortolke disse principper og anvende dem i fattige omgivelser. Et almindeligt dilemma er, hvad der udgør overdreven tilskyndelse? Hvis forskere betaler for deres forsøgspersoners transport og frokost eller refunderer dem for manglende arbejdsdag, er det så bestikkelse? Hvad hvis de tilbyder direkte betalinger?

Informeret samtykke er særligt uhåndgribeligt på steder, hvor patienterne ikke er veluddannede, og hvor lægernes autoritet tårner sig op. Aftaler om informeret samtykke er lange, bureaukratiske dokumenter. En nylig forbedring er at supplere dokumenter med visuelle hjælpemidler og kræve, at patienterne skal besvare en kort quiz for at sikre, at de virkelig har forstået arten og vilkårene for transaktionen. Det er vigtigt, at patienterne forstår, at de kan forlade forsøget, når de vil, og at de hverken vil blive straffet eller miste deres primære sundhedspleje.

Blandt de mest irriterende spørgsmål er, hvem skal føre tilsyn med de mennesker, der fører tilsyn med kliniske forsøg? På NIH, hvor HIVNET 012 har kastet en lang skygge, er der en stigende interesse for at støtte de lokale etiske komiteers arbejde. Men lokale grupper mangler ofte uddannelse og ressourcer til at gøre meget. En undersøgelse, som vises i marts-april-udgaven af IRB: Etik og menneskelig forskning , tyder på, at mange afrikanske grupper er modtagelige for indflydelse og har begrænset ekspertise.

En række lovende initiativer, sponsoreret af internationale organer som Verdenssundhedsorganisationen (WHO), kan hjælpe disse grupper med at vokse sig stærkere. WHO finansierer projekter, der underviser i etik og leverer infrastruktur. Det lyder fornuftigt: Amerikanske og europæiske private og offentlige institutioner kan ikke levere det tilsyn, der kræves til etiske kliniske forsøg i den fattige verden, især når amerikanske og europæiske medicinalvirksomheder er involveret.

Læst sammen forstyrrer Farber- og Kahn-stykkerne, tilsyneladende så forskellige. Selvom Farbers ondartede syn på kliniske forsøg tydeligvis er uhængende, minder det os om, at kliniske forsøg ikke er uden risici for deres forsøgspersoner. Kahn dramatiserer en anden ubehagelig kendsgerning: at økonomisk ulighed mellem efterforskere og forsøgspersoner i menneskelig forskning skaber muligheder for misbrug og tvang – muligheder, som vi ikke rigtig ved, hvordan vi skal håndtere. Betragtet i kombination, retfærdiggør disse realiteter måske ikke farmanoia, men de forklarer det.

Ude af kontrol
Af Celia Farber
Harper's marts 2006

En nation af
Marsvin
Af Jennifer Kahn
Kablet marts 2006

Amanda Schaffer skriver om videnskab og medicin for Slate.

skjule