Papirløs medicin

Lægers elendige håndskrift er berygtet. Hver dag stopper apotekere kunder for at spørge dem, hvad deres recepter siger, og patienter afhenter ordrer kun for at opdage, at de har fået den forkerte dosis eller endda det forkerte lægemiddel. Men disse apotekers fejllæsninger kan betyde mere end blot besvær.

I en undersøgelse fra 1999 rapporterede Institute of Medicine, at i 1993 døde næsten 7.400 amerikanere af medicinfejl. Et årti senere er sådanne fejl stadig et stort problem. GlaxoSmithKline har for eksempel lagt en meddelelse ud på sit websted, der advarer om, at patienter med recepter på dets krampeanfaldsmiddel Lamictal fejlagtigt har modtaget Lamisil (en medicin til bekæmpelse af neglesvamp), Lomotil (en antidiarré), Ludiomil (et antidepressivum) og andre medicin - nogle gange med alvorlige konsekvenser.

En grundlæggende ændring ved at bruge computere til at bestille recepter - har reduceret medicineringsfejl med så meget som 80 procent på nogle hospitaler. Motiveret af sådanne liv-og-død-statistikker vænner et voksende, men stadigvæk lille antal læger og hospitaler sig fra papir, og bruger computere ikke kun til at bestille recepter og laboratorietests, men også til at spore patienters tilstand, medicin, allergi og test resultater. Vi kunne gøre enorme fremskridt med at forbedre sundhedsplejen med den teknologi, vi har i hånden, siger Gilad Kuperman, associeret direktør for klinisk informatikforskning og udvikling for Partners Healthcare System i Boston.

Disse fremskridt ville være en kærkommen ændring i forhold til den rodede, svære at spore journalføring, der hersker i sundhedsvæsenet i dag. Typisk fører primærlægen et sæt journaler, hospitaler et andet og hver specialist endnu en. Og alle disse sygehistorier er logget i gammeldags papirdiagrammer. Enhver information, som en patient glemmer at fortælle en af ​​hans eller hendes læger - om en alvorlig allergi over for en medicin, f.eks. - vises simpelthen ikke i den læges journal.

Faktisk går meget af landets sundhedsvæsen ind i informationsalderen sparkende og skrigende. Mens Amazon.com og dagligvarekæder samler detaljerede optegnelser over kundernes købsvaner, gemmer kun omkring 5 procent af de amerikanske læger i primærplejen oplysninger om deres patienter elektronisk. Modstanden mod at adoptere teknologien florerer, forankret i lægers manglende vilje til at opgive årtier gamle måder at gøre tingene på og en opfattelse af, at fordelene for praktiserende læger ikke er omkostningerne værd. McDonald's har en bedre fortegnelse over, hvad de har betjent alle deres kunder, end vi har af vores patienters sygehistorie, siger Isaac Kohane, en medicinsk informatikspecialist og endokrinolog fra Harvard University.

Alligevel har den medicinske verden ikke helt været i stand til at ignorere den billige og rigelige computerkraft og netværksteknologier, der er udviklet i løbet af det sidste årti. U.S. Department of Veterans Affairs bruger nu elektroniske journaler på hvert af dets 163 hospitaler, hvoraf mange nu stort set er papirløse. Et stigende antal private hospitaler og medicinske systemer implementerer også computeriserede patientjournaler. Omkring 1.500 primærlæger og 11 hospitaler bruger Partners Healthcares journalsystem til at holde styr på flere hundrede tusinde patienter. Og i februar annoncerede Kaiser Permanente, landets største HMO, at den i løbet af de næste tre år ville implementere elektroniske optegnelser for alle sine 8,4 millioner medlemmer. Efterhånden som flere læger begynder at træne og arbejde på sådanne hospitaler og indse fordelene ved deres systemer, kan hindringerne for en endnu bredere adoption langsomt forsvinde. Og da ny genetisk information driver medicin mod dataafhængighed, vil elektroniske sundhedsjournaler blive mere end gavnlige - de vil være absolut nødvendige. Det 21. århundredes medicinske databaser vil slutte sig til det 19. århundredes anæstesi og det 20.s antibiotika som uundværlige medicinske værktøjer.

Virtuelle veteraner

Hos South Texas Veterans Healthcare System bruger læger og sygeplejersker et klient-serversystem, der forbinder arbejdsstationer og pc'er og giver en grafisk grænseflade til læsning og indtastning af patienters data. Hver patientjournal indeholder sådanne statistikker som højde, vægt og blodtryk; medicinske tilstande (for eksempel diabetes); medicin patienten tager; og laboratorietestresultater. Adgang til information i hele VA's landsdækkende netværk af hospitaler og klinikker er en af ​​de største fordele for klinikere, siger Vikie Schwartz, assisterende chef for South Texas-systemets kontor for informationsteknologi i San Antonio. Vi har en klinik i McAllen, som er omkring fem timer væk. De kan se det samme diagram, som vi kan se her, på samme tid, siger hun. Hvis en patient fra San Diego havde en medicinsk nødsituation, mens han besøgte San Antonio, ville journalerne fra Californien være tilgængelige. At have lister over medicin og testresultater så let tilgængelige giver læger mulighed for at undgå unødvendigt at gentage tests eller duplikere recepter, hvilket sparer tid og penge.

Teknologiens fordele rækker ud over bekvemmeligheden for det medicinske personale: Patienter får bedre pleje. Tag sagen om en 70-årig mand, der kom til Audie L. Murphy Memorial Veterans Hospital i San Antonio i begyndelsen af ​​december sidste år. Triagelægen diagnosticerede hans dårlige hoste som lungebetændelse og indlagde manden på hospitalet. Ved hjælp af en pc på afdelingen til at logge på netværket kunne vagthavende beboer tjekke patientens sygehistorie, herunder oplysninger fra hans sidste besøg hos en primærlæge.

Efter at have vurderet oplysningerne indtastede beboeren instruktioner til mandens pleje ved hjælp af det computeriserede ordreindtastningssystem: recepter på intravenøs Levaquin (et antibiotikum) og en inhaleret bronkodilatator, ordrer om røntgen af ​​thorax og blodprøver og kostvejledning. Systemet hjælper med at mindske fejl og forsinkelser i leveringen af ​​medicin og opfyldelse af tests. Man sørger for, at bestillingen er gennemført, siger Schwartz. Og der er ingen forsinkelse i at køre et stykke papir rundt. Når laboratorieresultaterne var klar, kunne lægen have set dem fra enhver computer på hospitalet. Folk, der kommer ind og begynder at bruge systemet, begynder at indse styrken af ​​det, de har, siger Gary Christopherson, der tidligere var informationschef for Veterans Health Administration og nu er seniorrådgiver for undersekretæren for sundhed i VA.

Lægers assistance

Den mest overbevisende umiddelbare fordel ved elektroniske lægejournaler er deres reduktion af skrivefejl. Men når først computere kommer ind i billedet, bliver andre fordele også mulige. Software kan for eksempel hjælpe læger med at træffe bedre valg. Såkaldte kliniske beslutningsstøtteprogrammer kan advare læger om potentielt farlige problemer med et lægemiddel eller en dosis under hensyntagen til en patients vægt, diagnose, anden medicin, allergier og faktorer, såsom nyrefunktion, der kan påvirke stofskiftet. Hvis lungebetændelsespatienten allerede havde taget Lamictal for at forhindre anfald, kunne softwaren have markeret recepten for Levaquin, som kan forværre anfaldslidelser.

Klinisk beslutningsstøtte kan også forbedre patientbehandlingen på andre måder ved at hjælpe læger med at følge rutinemæssige behandlingsretningslinjer. Softwaren kan for eksempel antyde, at patienter, der er ældre end 60, får influenzasprøjtning. Selvom denne anbefaling kan virke indlysende, er den let for en travl læge at glemme. Læger er mere tilbøjelige til at overholde forebyggende foranstaltninger, hvis de har beslutningsstøtte, siger David Bates, en Partners primære læge, der har studeret fordelene ved elektroniske lægejournaler. Kaiser Permanente har eksperimenteret med elektroniske journaler siden begyndelsen af ​​1990'erne, og derfor har den nu landets højeste rater af mammografi og celleprøve-screening, ifølge Andy Wiesenthal, den ledende læge på Kaisers nationale implementeringsteam.

Tag et nummer

Dramatiske stigninger i computerkraft og tilslutningsmuligheder kombineret med undersøgelser, der beviser fordelene ved at bruge elektroniske lægejournaler, har efterladt læger med få undskyldninger for at undlade at anvende computerstyret journalføring, siger Daniel Masys, direktør for biomedicinsk informatik ved University of California, San Diego Medical School. Alligevel rapporterede en undersøgelse fra 2002 sponsoreret af Kaiser Permanente Institute for Health Policy, at sundhedsindustrien kun bruger 2 procent af sine indtægter på informationsteknologi, i modsætning til de 10 procent, som andre informationsintensive virksomheder bruger. Og en rapport fra 2002 fra Institute of Medicine opfordrede den amerikanske regering, sundhedsorganisationer og betalere til at forpligte sig til at opbygge en national sundhedsinformationsinfrastruktur, der ville føre til eliminering af de fleste håndskrevne kliniske data ved udgangen af ​​årtiet. Hvad skal der til for at komme herfra til der?

Vi er i en meget mærkelig kulturel kæde, siger Masys. Systemet, som det er nu, er optimeret til individuelle behandleres autonomi. Elektroniske journaler, med deres vægt på praksisretningslinjer, tvinger læger til at ændre deres arbejdsgange og skubbe dem mod standardiseret pleje. Nogle læger klager over, at systemerne er et indgreb i den medicinske praksis, siger John C. Joe, direktør for medicinsk informatik ved Baylor College of Medicine i Houston. De fleste af lægerne her er i toppen af ​​deres fag, tilføjer han. De føler, at deres kliniske dømmekraft og de færdigheder, de har tilegnet sig, er tilstrækkelige til patientbehandling.

Læger bekymrer sig også om tiden. Når systemer først installeres, bremser brugen af ​​dem tingene. Vores undersøgelser har vist, at det tager 50 til 100 procent mere tid at bruge en computer end traditionel kuglepen og papir, siger Peter Waegemann, administrerende direktør for Lægejournalinstituttet, som går ind for elektroniske journaler.

Men hospitaler, der bruger elektroniske journaler, oplever, at læger, der tilpasser sig systemerne, ikke ønsker at gå tilbage. Og stigende implementering ændrer langsomt holdninger. VA, for eksempel, er en af ​​landets største lægeuddannelsespladser; dets system påvirker den måde, tusindvis af sundhedsudbydere arbejder på. Vi har en hel strøm af læger og sygeplejersker og andre mennesker, der kommer gennem træningsprogrammer, rører ved systemet hver dag og går derefter videre til andre indstillinger, siger VA's Christopherson. Disse læger kan især godt lide evnen til at få adgang til data når som helst og hvor som helst på hospitalet, siger han. Folk spørger, hvorfor kan vi ikke have et system som VA?'

Selv tilhængere af elektroniske optegnelser står imidlertid over for spørgsmålet om udgifter. Teknologien giver bedre pleje til patienter og lavere omkostninger for forsikringsselskaberne, men de enkelte læger bærer ofte den økonomiske byrde. Alene et computerstyret ordreindtastningssystem kan koste et hospital 5 millioner dollars, ifølge Halamka. John Glaser, Partners' vicepræsident og informationschef, anslår, at det koster $5.000 til $10.000 per læge hvert år blot at vedligeholde systemet. De fleste mindre hospitaler kan ikke imødekomme sådanne udgifter.

Problemet er endnu mere akut for en solo- eller lille gruppepraksis, der kunne skulle betale $60.000 til $70.000 for et kommercielt tilgængeligt system, der kan kræve løbende udgifter for at holde det opdateret. Fra en læges synspunkt, siger Glaser, kan det virke som enhver risiko og lille belønning at adoptere teknologien. Det er dyrt, det er forstyrrende, og det er svært at vænne sig til, siger han. Og i løbet af de tre til seks måneder, det tager for de fleste læger at vænne sig til et nyt system, kan produktiviteten falde med så meget som 20 procent, siger Glaser.

Sundhedssystemet i sig selv giver ringe motivation for at tage teknologien i brug. Det, der er brug for, mener Glaser, er et gennembrud i motivationen. En mulighed ville være for forsikringsselskaber at tilbyde højere kompensation til læger, der bruger elektroniske journalsystemer, der opfylder grundlæggende standarder - i det væsentlige, en belønning for at yde pleje af højere kvalitet. Nogle store virksomheder er allerede begyndt at udøve et sådant pres. Leapfrog Group er en koalition af så store virksomhedsforsikringskøbere som AT&T, General Motors og IBM; dets medlemmer træffer beslutninger om køb af sundhedsydelser på grundlag af hospitalernes overholdelse af specifikke sikkerhedsforanstaltninger, herunder computeriseret ordreindtastning.

Direkte føderale tilskud til at hjælpe læger med at implementere computeriserede optegnelser kunne give et endnu større løft. Landene med den mest omfattende brug af elektroniske lægejournaler - England, Australien og Sverige - har betydelige regeringsprogrammer, der finansierer læger. I England bruger 99 procent af almen praksis et elektronisk journalsystem.

Standardpleje

De fleste medicinsk-informatiksystemer er proprietære. Denne mangel på standarder er den største hindring for at opnå en bredere anvendelse af elektroniske lægejournaler, siger Waegemann. At skabe ensartet accepterede medicinske og laboratorieordforråd, såvel som protokoller til dataudveksling, ville gøre det muligt for fjerntliggende medicinske journalsystemer, laboratoriecomputere og forsikringsnetværk at tale med hinanden. Læger og patienter kunne få adgang til sygehistorier, selv når patienter flytter fra læge til læge og stat til stat.

En række organisationer, herunder Waegemanns Medical Records Institute, presser hårdt på for at etablere sådanne standarder. Markle Foundation, en filantropi baseret i New York City, der fremmer informationsteknologi til offentlig interesse, har skabt Connecting for Health, et offentligt-privat samarbejde, for at fremme nationale standarder for kliniske data. Offentlige sundhedsmyndigheder kunne også hjælpe med at skabe sådanne standarder; VA har indledt et joint venture med det amerikanske forsvarsministerium for at gøre netop det. Fordi medicinske journaler for aktivt militærpersonel i sidste ende bliver veteranernes historie, samarbejder de to afdelinger om at skabe fuldt ud interoperable systemer - muligvis med en enkelt brugergrænseflade. Initiativet går endnu længere og når på tværs af den føderale regering og ind i private sundhedsorganisationer som CareGroup og Kaiser Permanente. Standarder, der er opnået i fællesskab af den føderale regering og den private sektor, vil blive vendepunktet for at skabe i det mindste nationale standarder, hvis ikke potentielt hjælpe med at skabe internationale standarder, siger VA-rådgiver Christopherson.

At fastlægge standarder burde give en anden stor gevinst: at hjælpe elektroniske sygejournalsystemer med at overholde føderale regler om privatliv. Alene den fordel kunne være enorm. Det er muligt, siger bioinformatikspecialist Masys, at skabe en højsikkerheds- og højsikkerhedsarkitektur bygget på internettets fundamentalt usikre infrastruktur. For eksempel kan teknologien, der bruges til at kryptere finansiel information på webhandlers servere, også bruges til at beskytte fortrolige medicinske data. Den virkelige udfordring ligger i at sikre, at disse foranstaltninger implementeres korrekt. Connecting for Health har til formål at hjælpe læger og hospitaler med at nå dette mål ved at identificere og fremme procedurer, der adresserer privatlivs- og sikkerhedsproblemer i elektroniske sygejournalsystemer. Med en sådan praksis på plads, ville et hospital ikke være mere tilbøjeligt til at køre et usikkert computersystem end at tillade kirurger at operere uden at vaske deres hænder.

Elektroniske forbindelser

Efterhånden som forbrugerne fortsætter med at kræve en større rolle i - og bedre kvalitet fra - deres lægebehandling, vil læger blive mere tilbøjelige til at anvende elektroniske lægejournaler. Når de gør det, vil der opstå fordele ud over dem for individuelle patienter.

Overvej for eksempel den nationale indsats for at styrke forsvaret mod et terrorangreb, der involverer biologiske agenser. Skulle ofre for et biovåben begynde at dukke op på hospitaler og klinikker i hele New York City, kan det tage dage eller uger for læger at indse, at patienterne på de forskellige faciliteter led af et enkelt angreb. Software designet til at mine data fra edb-registreringer kunne opdage tendensen hurtigt og udløse alarmer. I erkendelse af teknologiens kraft annoncerede den amerikanske regering i januar en indsats på mange millioner dollars for at bruge information indsamlet fra medicinske databaser til at overvåge for sygdomsudbrud og bioterrortrusler i et halvt dusin eller deromkring byer.

Elektroniske optegnelsers magt til at forbinde prikkerne har implikationer langt ud over krigen mod terror. Efterhånden som biomedicinske forskere opdager mere om sygdoms molekylære grundlag og sammenhængen mellem genetik og sundhed, vil medicin blive mere og mere afhængig af mængder af data om individuelle patienter. Lægejournaler i det kommende årti vil ikke kun inkorporere demografi og medicinhistorier, men også DNA-sekvenser og genekspressionsprofiler, som beskriver specifikke gener, der er aktive i forskellige væv i kroppen. IBM Life Sciences har for eksempel påbegyndt et samarbejde om at administrere netop sådanne medicinske data i et pilotprojekt med Hadassah Hospital i Jerusalem, Israel. IBM-forskere har lavet en integreret journal, der indeholder sådanne standarddata som testresultater, lægeobservationer og lister over ordineret medicin samt oplysninger om patienternes genomer.

Sundhedspleje vil i stigende grad være et molekylærmedicinsk syn på sundhed og sygdom, siger Masys. Han nævner som symbolsk et forskningsprojekt, der måler genekspressionsniveauer i prostatatumorer. At finde sammenhænge mellem genekspression og sygdommens progression ville gøre det muligt for læger at give mere effektive diagnoser og behandlinger, men det ville kræve banebrydende bioinformatiksoftware. Sammensmeltningen af ​​både computerteknologier og bioteknologier er virkelig den bemærkelsesværdige forskel i vores tid, siger Masys. Hvis folk ser tilbage hundrede år fra nu, vil de se dette dramatiske vendepunkt i menneskelige anliggender med hensyn til sundhed.

Elektroniske optegnelser vil muliggøre denne transformation, hjælpe læger med at forstå bjerge af data og forbedre kvaliteten af ​​sundhedspleje. Og nu, med et stort skub fra nogle af landets største sundhedsudbydere, kan teknologiens ophold i venteværelset være ved at være slut.

Rekordholderne

Institution	Projekt/teknologi
CareGroup Healthcare System (Boston, MA)	PatientSite, et websted, der giver patienter 24-timers adgang til deres lægejournaler
Cedars-Sinai Health System (Los Angeles, Californien)	Campusdækkende implementering af 802.11b trådløst netværk, der giver adgang til elektroniske optegnelser
Kaiser Permanente (Oakland, Californien)	Implementering af elektroniske lægejournaler og patientadgang for alle 8,4 millioner medlemmer gennem et sæt databaser, der deler en fælles grænseflade
Regenstrief Institut (Indianapolis, IN)	Adgang via en webbrowser til patientdata for skadestuer på 13 hospitaler
US Department of Veterans Affairs (Washington DC)	Separate elektroniske journalsystemer installeret på alle 163 VA hospitaler og mange ambulatorier

skjule