Personlig medicins bitre pille

Hvis det ikke var for den store variation blandt individer, bemærkede 1800-tallets læge William Osler, kunne medicin lige så godt være en videnskab og ikke en kunst. Der vil altid være plads til kunst i medicin, men fremkomsten af ​​diagnosticering og behandling baseret på molekylær viden om sygdomme flytter ligningen decideret mod videnskaben. Næsten fra det øjeblik, Human Genome Project afsluttede sit udkast til sekvens i 2000, er den intime genetiske viden, det gav, blevet ledsaget af løfter om en kraftfuld, tilpasset form for medicin. Visionære taler om mennesker, der bærer hele deres genetiske sekvenser på personlige cd'er, om medicin, der er kunstfærdigt skræddersyet til individuelle anatomier, og om diagnostiske tests, der forudsiger, hvem der sandsynligvis vil reagere på en bestemt medicin, hvem der sandsynligvis vil reagere dårligt, og hvem der sandsynligvis ikke vil gavne overhovedet.

Bevæbnet med detaljer om individuel variation kunne biologer analysere patienter i undergrupper og forudsige, hvilke der sandsynligvis vil have en aggressiv eller indolent form for en sygdom, og som ville reagere på ét lægemiddel frem for et andet. Allen D. Roses fra GlaxoSmithKline og Duke University School of Medicine har forudsagt, at denne tilgang, kaldet farmakogenetik, vil ændre praksis og økonomi inden for medicin, og de populære medier har opfanget og forstærket det budskab. I 2001 Business Week hyldet personlig medicin som en idé, der har fanget fantasien hos biotekfremtidsforskere, og Newsweek foreslog, at hvis farmakogenetikken virker, kunne dagene med en-size-fits-all-terapi gå vejen til blødning fra igler.

Denne historie var en del af vores februar 2003-udgave

• Se resten af ​​problemet
• Abonner

Men under disse ekstravagant rosenrøde og lidt ønskelige forudsigelser ligger vigtige videnskabelige, økonomiske og samfundsmæssige spørgsmål, der begynder med et spørgsmål om gennemførlighed. David Altshuler, direktør for Medical and Population Genetics-programmet ved MITs Whitehead Institute og en endokrinolog ved Massachusetts General Hospital, påpeger, at personlig medicin forbliver en model, en hypotese om den måde, medicinsk behandling vil udvikle sig på. Genomet kommer til at styrke alle mulige ting, men det kommer ikke til at ske om 20 år, siger han. Undervejs vil personlig medicin sandsynligvis rejse en række stikkende spørgsmål: Først og fremmest er det paradokset, at jo mere personlig medicin, jo mindre interessant er virksomheden. Som adskillige iagttagere har påpeget, er store medicinalvirksomheder blevet afhængige af blockbuster-medicin. Målretning mod en mindre undergruppe af en patientpopulation fokuserer per definition på et mindre marked.

Teoretisk set er en økonomisk fordel ved personlig medicin, at kliniske forsøg kan udføres mere effektivt og med en større chance for succes, når forskere så specifikt kan udvælge patienter til test. Men hvor lille skal kagen af ​​potentielle patienter skrumpe, før den holder op med at være økonomisk levedygtig? Derudover er personlig medicin ikke uden sociale implikationer. En teknologi, der identificerer, hvem der får gavn af en ny behandling, identificerer automatisk hvem vil ikke gavn også.

Forskere, venturekapitalister og økonomer har gnavet på disse spørgsmål og undret sig over, hvordan området for personlig medicin faktisk vil udvikle sig. På trods af den overbevisende videnskab finder nogle investorer, at økonomien stadig lader meget tilbage at ønske - i hvert fald på kort sigt. En venturekapitalist, der anmodede om anonymitetsnotater, visionen om personlig medicin er, at du vil gå til din læges kontor, få din finger stukket, give en dråbe blod, og den vil blive puttet i en maskine lige der på kontoret- som vil fortælle dig, hvilket stof der vil virke for dig. Men vi har ikke set ret mange virksomheder, der har en levedygtig forretningsmodel på dette område.

Udsigten fra laboratoriet er anderledes. De behandlinger, vi i øjeblikket bruger til at behandle de fleste patienter, er groft ineffektive. Ved type 2-diabetes reagerer mange mennesker ikke, siger Altshuler. Hvis det var rigtigt, at man kunne identificere fem til 10 procent af markedet, identificere og behandle dem på en kontrolleret og perfektioneret måde, synes jeg, det ville være en vidunderlig ting, og jeg tror, ​​at man også kunne tjene penge på det.

Ujævn vej

I betragtning af usikkerheden kunne de, der starter ned ad vejen med personlig medicin, godt lære af Genentech, South San Francisco, CA, biotekpioneren, og dens erfaring med at skabe et kræftlægemiddel kaldet Herceptin. Få mennesker skabte forbindelsen dengang, men Herceptins udvikling - fra opdagelsen af ​​en overflademarkør på brystkræftceller i 1982 til US Food and Drug Administrations godkendelse af et lægemiddel rettet mod den markør i september 1998 - er en nyttig undersøgelse af økonomiske risici, kliniske problemer, sociale konsekvenser og rige belønninger af personlig medicin.

Det afgørende kendetegn ved enhver form for personlig medicin er dens biomarkør, en slags biologisk fingeraftryk, der adskiller en delmængde af patientpopulationen. Herceptin er baseret på et markørprotein, der sidder på overfladen af ​​maligne celler. Kaldet neu, da det første gang blev opdaget af Robert Weinbergs gruppe ved MIT i 1982 og mere populært kendt som Her-2 efter dets uafhængige isolation i 1985 af Genentech-forskeren Axel Ullrich, lytter molekylet efter signaler, der fortæller en celle at vokse og formere sig. Et stort antal af disse receptormolekyler viser sig at være til stede i visse aggressive brystkræftformer, fordi genet for receptoren er overudtrykt.

Allerede i 1987 var det blevet klart, at kun 25 til 30 procent af kvinder med brystkræft overudtrykte Her-2-genet og kunne drage fordel af et lægemiddel, der blokerede vækstsignalet. Men i 1990 havde videnskabsmænd ved Genentech udviklet et lægemiddel, der ville blokere Her-2-proteinet og teoretisk ville blokere vækstsignaler til en kræftcelle. Vi tænkte ikke rigtig på det i form af individualiseret medicin dengang, siger Debu Tripathy, en onkolog ved University of Texas Southwestern Medical Center, som deltog i den tidlige test af lægemidlet ved University of California, San Francisco.

Splintergrupper

Herceptin-casen tilbyder mange lektioner til personlig medicin. Men den måske mest kritiske af disse lektioner vedrører det, man kan kalde diagnostikkens sociologi. På trods af al dens magt til at hjælpe læger med at målrette behandlingen, kan præcisionen af ​​molekylær genetik nemt generere en rest af medicinsk frustration. Hvad siger du til en, der ikke er kvalificeret til stoffet? spørger National Breast Cancer Coalitions Platner. I den forstand kan udviklere af personlig medicin utilsigtet bortskaffe undergrupper af patienter. Og efterhånden som dens evne til at fraktionere øges, kan personlig medicin have den utilsigtede virkning, at den skaber mange stykker af grupper, der er for små til at berettige økonomien ved yderligere lægemiddeludvikling. En patientadvokat siger: Ulempen er: Hvad med noget, der er meget effektivt, men kun for én procent af patientpopulationen? Skal det udvikles?

Forskere ved National Human Genome Research Institute er udmærket opmærksomme på muligheden for sådanne problemer. Regeringens rolle er at arbejde på de fragmenter af patientpopulationerne, som pharma ikke kommer til at samle op, siger en regeringsforsker, der har deltaget i udviklingen af ​​instituttets femårsplan. Disse diskussioner er stadig tidlige, men det er allerede en bekymring, og det er et reelt problem.

Et andet sikkerhedsproblem ved personlig medicin er nøjagtigheden af ​​de diagnostiske tests. Endnu en gang tilbyder Herceptin-eksemplet en forsigtig lektion. Den første test, der blev udviklet til at måle en kvindes Her-2-status, identificerer typisk 10 til 20 procent af patienterne forkert, siger Tripathy. Diagnostikken var med andre ord næppe endelig, og både falske positive og falske negative gav stor frustration blandt brystkræftpatienter. Sidste august godkendte FDA brugen af ​​en forbedret gen-baseret test til at bestemme, hvilke patienter der kvalificerer sig til Herceptin. Den nye test er nok lidt mere præcis, siger Tripathy. Men i det ingenmandsland mellem statistik og menneskelige følelser kan mange patienters liv blive forvirret af unøjagtige diagnoser. Jeg kan forudse, at det sker med mange stoffer, hvor diagnosen ikke giver et enkelt ja-eller-nej-svar, siger Platner.

Løfte og fare

Herceptin-historien byder på en opmuntrende epilog om udviklingen af ​​småmarkedslægemidler. Det årlige salg af stoffet begyndte beskedent ved 188 millioner dollars i 1999. Men salget er steget støt til omkring 346 millioner dollars i 2001, og Genentech har behændigt markedsført stoffet og udvidet dets mulige anvendelser. Oprindeligt godkendt til patienter med Her-2-markøren, som havde udviklet metastatisk brystkræft og ikke havde reageret på alle andre former for kemoterapi, testes Herceptin som supplerende behandling efter operation for brystkræft og i tilfælde af ovarie- og lungekræft, hvor Her-2 er overudtrykt.

Rituxan, et lægemiddel mod kræft udviklet af IDEC Pharmaceuticals og markedsført af Genentech, har fulgt et lignende mønster. FDA godkendte lægemidlet i 1997 til non-Hodgkins lymfom, en cancer, der påvirker visse immunsystemceller med en overflademarkør kaldet CD-20. Den markør giver mulighed for et målrettet angreb på ondartede celler. Genomisk analyse identificerer genekspressionsmønstre, der korrelerer med sygdommens progression; en sådan analyse vil i sidste ende påvirke behandlingsbeslutninger. Fra det oprindelige salg på 162,6 millioner dollars i 1998, dets første hele år på markedet, opnåede Rituxan et salg på 818,7 millioner dollars i 2001 og var godt på vej til at blive et lægemiddel til en milliard dollar med udvidet brug ved udgangen af ​​2002. Cellerne rettet mod non-Hodgkins lymfom kan spille en rolle i andre sygdomme, såsom kronisk lymfatisk leukæmi og leddegigt, så markedet kan meget vel strække sig endnu længere.

Så de banebrydende lægemidler inden for personlig medicin formidler budskaber om både forsigtighed og løfte: Forsigtighed med hensyn til den effekt, målrettede biomarkører kan have på en patientpopulation, såvel som måden, hvorpå disse patienters reaktion igen kan påvirke testning af lægemiddelkandidater og offentlighedens opfattelse af en virksomhed. Lov, at en patientpopulation kan identificeres og behandles med et målrettet lægemiddel, der tilbyder større effektivitet, samt at ikke-responderere kan blive skånet for skaderne af giftige, ineffektive behandlinger. Og lover også, at selv et lægemiddel målrettet mod specifikke biomarkører kan have økonomisk lyse udsigter. Tricket vil være at udnytte løftet uden at efterlade for mange fravalgte patienter.

Lige så ujævn og rystende som Herceptins rejse til markedet var, tjener den som en inspiration for nutidens udøvere af personlig medicin. Jeg er sikker på, at Genentech var nødt til at kæmpe med beslutningen om: Hvis kun 20 til 25 procent af befolkningen svarer, hvordan skal vi så konkurrere?’ siger Millenniums Ginsburg. Men nogen skulle være først, og jeg synes, det er fantastisk, at de gjorde det.

På trods af de økonomiske udfordringer og samfundsmæssige problemer forbundet med personlig medicin, synes dens rolle i fremtiden for lægebehandling næsten sikret. Ikke alene vil personlig medicin ske, hævder Stephen Laderman, leder af afdelingen for molekylær diagnostik ved Agilent Labs' Life Science Technologies Laboratory i Palo Alto, Californien, men det vil snart ske, delvis fordi flere og flere patienter er lære at efterspørge den viden, der vil styrke deres beslutninger om sygdomsbehandling. Efterhånden som patienterne lærer mere om deres muligheder, og forskerne lærer mere om de molekylære specifikationer af deres patienters sygdomme, kan personlig medicin stadig være en bitter pille for mange at sluge, men den vil være værd at tage som modgift mod sygdommens hærgen. .

skjule