Sundhedsteknologiens dyre paradoks

Som økonom, der studerer sundhedspleje, har jeg svært ved at vide, om jeg skal byde velkommen eller frygte ny teknologi. Kirurger kan erstatte en hjerteklap med en plastik- og metalklap, der folder sig ud, når den først er trådt gennem arterier - reparationer, der plejede at blive udført ved at åbne brystet. Skræddersyede kræftlægemidler har løftet om at gøre dødelige sygdomme behandlelige. Samtidig er det deprimerende almindeligt at høre fremskrivninger af finanspolitisk Armageddon, da sundhedsudgifter trækker den amerikanske føderale regering i gæld og udsletter enhver lønstigning for den gennemsnitlige amerikaner. Selv en nylig opbremsning i udgiftsvæksten udskyder simpelthen den uundgåelige dato, hvor Medicare går konkurs.

Stor medicin: En patient er positioneret til at modtage protonstråleterapi på en facilitet i Boston. Enhederne bruger en stråle af stråling til at ødelægge kræftvæv.

Det kan overraske dig at erfare, at økonomer er enige om, hvorfor de finanspolitiske udsigter for sundhedsvæsenet er så dystre: Årsagen er den fortsatte udvikling og spredning af nye teknologier, uanset om det er nye lægemidler til behandling af depression, venstre ventrikulære hjælpeanordninger eller implanterbare defibrillatorer .

Teknologi hæver ikke priserne i andre dele af økonomien. Forbedringer i computere giver bedre produkter til lavere priser, og biler er et lige så godt eksempel: efter justering for forbrugerprisinflationen ville min 1988 Volkswagen Jetta have solgt ny for 22.600 dollars, mere end listeprisen for en helt ny 2013-model. Og jeg ville tage 2013 Jettaen hvilken som helst dag; det er en meget bedre bil (min gamle Jetta manglede endda en hoftesele).

I forskning med Amitabh Chandra ved Harvards Kennedy School of Government, finansieret af National Institute on Aging, har jeg undret mig over, hvorfor fremskridt inden for medicinsk teknologi får USA til at bruge mere pr. person på sundhedspleje end noget andet land i verden (se Vi har brug for en Moores lov for medicin). Vi fandt på to grundlæggende årsager. Den første er en svimlende række af forskellige behandlinger, nogle der giver en enorm sundhedsværdi pr. brugt dollar og nogle der giver ringe eller ingen værdi. Det andet er et generøst forsikringssystem (både privat og offentligt), der betaler for enhver behandling, der ikke åbenlyst skader patienten, uanset hvor effektiv den er.

Vi skabte tre behandlingsspande, sorteret efter deres sundhedsmæssige fordel pr. forbrugsdollar. Kategorien med den største fordel omfatter billige antibiotika til bakteriel infektion, et gips til en simpel fraktur eller aspirin og betablokkere til hjerteanfaldspatienter. Ikke alle behandlinger i denne kategori er billige. Antiretrovirale lægemidler til mennesker med hiv kan koste 20.000 dollars om året, men de er stadig et teknologisk hjem, fordi de holder patienter i live, år efter år.

En anden kategori af teknologi omfatter procedurer, hvis fordele er betydelige for nogle patienter, men ikke alle. Angioplastik, hvor en metalstent bruges til at åbne blokerede blodkar i hjertet, er meget omkostningseffektiv for hjerteanfaldspatienter, der behandles inden for de første 12 timer. Men mange flere patienter får proceduren, selv når værdien for dem er mindre klar. Fordi det amerikanske sundhedssystem kompenserer generøst for angioplastik, uanset om det bruges korrekt eller ej, er den gennemsnitlige værdi af denne innovation drevet mod nul.

En tredje kategori omfatter behandlinger, hvis fordele er små eller understøttes af få videnskabelige beviser. Disse omfatter dyre kirurgiske behandlinger som spinal fusion mod rygsmerter, protonstråleacceleratorer til behandling af prostatacancer eller aggressive behandlinger til en 85-årig patient med fremskreden hjertesvigt. De fremherskende beviser tyder på ingen kendt medicinsk værdi for nogen af ​​disse sammenlignet med billigere alternativer. Men hvis et hospital bygger en protonaccelerator på 150 millioner dollars, vil det have alle incitamenter til at bruge den så ofte som muligt, for fanden beviserne. Og hospitaler læser op på sådan teknologi; antallet af protonstråleacceleratorer i USA er hastigt stigende.

Så det er ikke kun teknologi, der driver vores stigende sundhedsudgifter; det er den type teknologi, der udvikles, vedtages og derefter spredes gennem hospitaler og lægekontorer. En stor del af stigningen i observeret levetid genereres af den første kategori af behandlinger. Det meste af udgiftsvæksten er genereret af den tredje kategori, som det amerikanske sundhedssystem er unikt og perverst designet til at fremme. I modsætning til mange lande betaler USA for næsten enhver teknologi (og til næsten enhver pris) uden hensyntagen til økonomisk værdi. Det er derfor, siden 1980, at udgifter til sundhedspleje som en procentdel af bruttonationalproduktet er vokset næsten tre gange så hurtigt i USA, som det er sket i andre udviklede lande, mens nationen er haltet bagud i den forventede levetid.

Andre forskere har fundet ud af, at kun 0,5 procent af undersøgelserne af nye medicinske teknologier evaluerede dem, der fungerer lige så godt som eksisterende, men som koster mindre. Den næsten fuldstændige isolation af både læger og patienter fra de faktiske priser, der betales for behandlinger, sikrer en gold jord for denne type ideer. Hvorfor skulle en patient, som er fuldt dækket af sygeforsikringen, bekymre sig om, hvorvidt det dyre hofteimplantat virkelig er bedre end alternativet, der koster halvt så meget? Og for den sags skyld ved læger sjældent eller nogensinde, hvad de ordinerer, og de bliver ofte chokerede, når de finder ud af det.

Implikationerne for innovationspolitikken er todelt. For det første bør vi kun betale for innovationer, der er det værd, men uden at udelukke potentialet for vaklende nye ideer, der kan have et langsigtet potentiale. To læger, Steven Pearson og Peter Bach, har foreslået en mellemvej, hvor Medicare ville dække sådanne innovationer i f.eks. tre år; Så, hvis der stadig ikke er bevis for effektivitet, ville Medicare vende tilbage til at betale for standardbehandlingen. Ligesom mange rationelle ideer kan denne blive offer for de indbyrdes politiske kampe i Washington, D.C., hvor det er kontroversielt at foreslå at nægte selv ubeviste behandlinger til døende patienter.

Af denne grund er den bedste måde, teknologi kan spare omkostninger på, hvis den bruges til bedre at organisere sundhedssystemet. Mens USA kan føre verden i udviklingen af ​​dyre nye ortopædiske proteser, er vi langt bagud med at finde ud af, hvordan man får behandlinger til patienter, der ønsker og rent faktisk kan drage fordel af dem. At gøre det kræver en større vægt på organisatoriske ændringer, innovationer inden for videnskaben om levering af sundhedsydelser og gennemsigtige priser for at give den rette opmuntring. Det betyder smartphone-diagnostik, teknologi til at hjælpe læger og sygeplejersker med at levere den højeste kvalitet, eller endda hætter til lægemiddelbeholdere med bevægelsesdetektorer, der lader en sygeplejerske vide, når patienten ikke har taget den daglige dosis. De overordnede fordele ved innovation inden for levering af sundhedsydelser kan langt overstige dem, der stammer fra snesevis af skinnende nye medicinske anordninger.

Jonathan S. Skinner er James Freedmans præsidentprofessor i økonomiafdelingen ved Dartmouth College og professor ved Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice ved Geisel School of Medicine.

skjule