Venter stadig på personlig medicin

Kvalme, træthed, svimmelhed, mundtørhed, søvnløshed. For folk som mig, der synes modtagelige for alle mulige bivirkninger, er den lille type på annoncer for nye lægemidler påkrævet læsning. NyQuil sætter mig i et halvt bevidst delirium. Kodein får mig til at kaste op. Og tilbage på college, da min læge ordinerede Wellbutrin for at hjælpe mig med at holde op med at ryge, oplevede jeg sløret syn og mit livs værste hovedpine.

I betragtning af at min urolige historie med medicin deles af min mor og søster, har jeg længe haft mistanke om et genetisk grundlag for min følsomhed. Så ligesom mange andre har jeg i løbet af de sidste par år ivrigt forudset fordelene ved farmakogenomi – et felt, hvis forskere sigter mod at lade læger skræddersy recepter til deres patienters genetiske sammensætning. Det er et af de mest fristende løfter i den genomiske æra: hurtige og nemme tests, der fortæller dig, hvilke lægemidler du skal tage, eller hvilken dosis der er den rigtige for dig.

Denne historie var en del af vores november 2006-udgave

• Se resten af ​​problemet
• Abonner

Nogle få tests er blevet udviklet til specifikke sygdomme, såsom kræft - især en genetisk test, der forudsiger, hvilke lungekræftpatienter der vil reagere på nogle medikamenter. Men et nyt produkt, markedsført af den schweiziske medicinalgigant Roche og godkendt af U.S. Food and Drug Administration i januar 2005, har nu potentialet til at begynde at gøre farmakogenomik bredt tilgængelig. Kaldet AmpliChip CYP450-assayet, det bruger genetiske analyser til at fastslå, hvor hurtigt folk metaboliserer visse lægemidler, og dermed forudsige, hvem der er mest tilbøjelige til at opleve ubehagelige eller endda toksiske bivirkninger.

Når to mennesker tager den samme dosis af et lægemiddel, kan deres kroppe metabolisere det så forskelligt, at mængden af ​​det, der kan virke på dets mål, varierer enormt. Nogle mennesker kan have en særlig effektiv form for et enzym, der nedbryder et lægemiddel; andre kan have en mindre funktionel version. AmpliChip-testen virker ved at detektere specifikke variationer i gener, der koder for to vigtige lægemiddelmetaboliserende enzymer, CYP2D6 og CYP2C19. Disse enzymer hjælper med at nedbryde 25 procent af alle lægemidler, inklusive de mest almindeligt ordinerede lægemidler i USA, såsom antidepressiva, blodtryksmedicin, hostemedicin og smertestillende medicin.

Mennesker med genetiske variationer, der giver dem mindre effektive versioner af enzymerne, kendt som dårlige metabolisatorer, kan have høje niveauer af et lægemiddel i deres krop i en længere periode, hvilket øger risikoen for bivirkninger. Mennesker med fungerende kopier af generne kaldes omfattende metabolisatorer, mens personer med ekstra kopier af det fungerende CYP2D6-gen kaldes ultrahurtige metabolisatorer. Denne form for information er noget, enhver læge, der ser patienter, bør vide om, siger Julio Licinio, psykiater ved University of Miamis Miller School of Medicine og redaktør for The Pharmacogenomics Journal .

CYP2D6-variationer forekommer relativt hyppigt i genpuljen, selvom forekomsten varierer efter befolkningsgruppe. Omkring 5 til 10 procent af kaukasiere har en genetisk profil, der gør dem til dårlige stofskiftere af lægemidler, der nedbrydes af CYP2D6, hvorimod andelen blandt asiater er mere som 15 til 20 procent. Og næsten 30 procent af mennesker fra Nordafrika og Mellemøsten er ultrahurtige stofskiftere, hvilket betyder, at de kan have behov for højere end standarddoser af forskellige lægemidler.

Ud over at hjælpe folk med at undgå bivirkninger, kan AmpliChip redde liv. Nogle ældre antidepressiva kan for eksempel forårsage hjerte-kar-problemer, hvis de indtages i høje nok doser. Og mens de fleste lægemidler administreres i deres terapeutisk aktive form, skal nogle lægemidler, såsom brystkræftlægemidlet tamoxifen, metaboliseres for at være effektive, så de kan ikke virke i dårlige metabolisatorer.

Uønskede hændelser koster det offentlige sundhedssystem en til to milliarder dollars om året, siger Lawrence Lesko, direktør for Office of Clinical Pharmacology hos FDA. Et af [resultaterne] vil være fremtidig brug af enheder som AmpliChip. Han tilføjer, at læger eller medicinalfirmaer i fremtiden kan blive holdt ansvarlige, hvis en patient ikke får foretaget en gentest og oplever alvorlige bivirkninger. Jeg tror, ​​vi kommer til at se en enorm forbrugerinteresse for farmakogenomik, siger Lesko. Og jeg tror, ​​vi kommer til at se flere tests.

Komisk forvirring

Måske. Men det er klart, at forbrugerboomet endnu ikke er begyndt. Til rutinemæssige blodprøver, såsom dem for højt kolesteroltal eller anæmi, spadserer du til et laboratorium nede på gangen fra lægekontoret, afgiver noget blod og får et opkald med resultaterne et par dage senere. Men som jeg hurtigt lærte, gør AmpliChip-testens rene nyhed det meget sværere. For det første er testen enormt dyr - jeg betalte 1.360 $, selvom priserne varierer afhængigt af laboratoriet - og er ikke dækket af de fleste forsikringsselskaber. Og mange læger er ikke bekendt med testen og kan være tilbageholdende med at bestille den. Da jeg bad min læge om at få mig testet, afviste han hurtigt ideen. Han havde aldrig hørt om testen; desuden fortalte han mig, at han kunne finde ud af min optimale dosis af forskellige stoffer på gammeldags måde, ved at prøve og fejle.

Da jeg endelig fik mulighed for at tage testen (takket være ny læge og tilskud fra Teknologigennemgang ), stødte jeg på et næsten komisk niveau af forvirring. Selvom min nye, yngre læge var mere åben over for ideen, var jeg den første af hendes patienter, der spurgte om AmpliChip, og hun anede ikke, hvordan hun skulle bestille den. Jeg fandt ordinationsvejledning på Roches hjemmeside og en liste over de få laboratorier i landet, der rent faktisk tilbyder testen. Da jeg ringede til den nærmeste af dem, 20 minutters kørsel fra Boston, sagde personen i den anden ende af telefonen, at hun ikke vidste, hvad jeg talte om, og lagde på.

Opkald til både Roche og laboratoriets hovedkvarter løste forvirringen, og et par dage senere ankom jeg til et medicinsk butikscenter med en recept fra min læge og specifikke instruktioner til phlebotomist – Fortæl hende at hun skal trække syv milliliter blod ind i en lavendeltop. rør og opbevar det ved stuetemperatur - så forvirringen ikke varer ved. Da jeg spurgte phlebotomist, hvor længe jeg skulle vente for at få resultaterne, svarede hun, at hun ikke anede. Jeg var hendes første patient, der fik testen.

En uge senere kørte jeg til min læges kontor. Hun viste mig et enkeltsidet dokument med et diagram, der viser nogle af de lægemidler, der metaboliseres af de relevante enzymer, samt definitioner af dårlige og ultrahurtige metabolisatorer. Nær toppen af ​​siden var en lille boks, der indeholdt summen af ​​mine resultater: CYP2D6, omfattende stofskifter, CYP2C19, omfattende stofskifter. Til min store overraskelse er jeg helt normal. Mine DNA-sekvenser, der koder for begge enzymer, indeholder ingen af ​​de kendte varianter, der ville gøre dem mindre effektive til at metabolisere lægemidler som kodein og ingredienserne i NyQuil.

Betydde det, at jeg havde forestillet mig bivirkningerne af forskellige stoffer? Var kvalmen og hovedpinen virkelig en slags negativ placeboeffekt? Efter at have rådført mig med flere eksperter, kender jeg stadig ikke svaret. Walter Koch, forskningschef hos Roche Molecular Diagnostics, forklarer, at et komplekst netværk af faktorer kan påvirke en persons reaktion på lægemidler, herunder alder, køn, kost, hormonniveauer, samtidig medicin og arvelige variationer [i andre gener end dem, der er testet for af AmpliChip].

Det er også muligt, at jeg har en sjælden mutation i CYP2D6 eller CYP2C19, en mutation AmpliChip-testen ikke leder efter. Selvom AmpliChip opdager størstedelen af ​​kendte klinisk relevante mutationer i disse gener, bliver nye varianter af generne stadig opdaget, ifølge Miamis Licinio. I sidste ende påpeger min gåde en begrænsning af diagnostisk testning. Disse tests er blot en af ​​de oplysninger, der bør være en del af en patients historie, sammen med din alder, dine forældres sygehistorie og andre faktorer, siger Lesko.

Hvem betaler?

Men til mere end tusind dollars pr. test er AmpliChip ikke bare endnu en let tilgængelig information. For de fleste patienter forbliver genetisk testning dyr og eksotisk, både økonomisk og logistisk utilgængelig. Så hvad skal der til for at farmakogenomisk information bliver en standard del af vores medicinske diagrammer? Eksperter siger, at uddannelse af læger er en af ​​de største forhindringer. Da de fleste læger gik på medicinsk skole, var farmakogenomi ikke en del af deres uddannelse, siger Licinio.

Allerede nu ønsker flere og flere læger at bruge disse tests. David Mrazek, formand for psykiatri- og psykologiafdelingen på Mayo Clinic i Rochester, MN, bruger dem rutinemæssigt i klinisk praksis. Han siger, at fordelen ved farmakogenomi i psykiatrien er klar: folk varierer enormt i deres reaktion på antidepressiva og antipsykotika, som begge kan forårsage generende bivirkninger. Nogle patienter bruger uger eller måneder eller endda år på at prøve forskellige doser af forskellige lægemidler for at finde den, der giver mest lindring med færrest problemer. Ved at teste for genetiske varianter i lægemiddelmetaboliserende enzymer er Mrazek i stand til at spare sine patienter for meget af denne trial and error. Hvis en patient er en dårlig omsætter af Prozac, vil jeg starte dem på et andet lægemiddel, siger han.

Den virkelige hindring vil derfor være økonomisk. Forsikringsselskaber betragter stadig AmpliChip som eksperimentelt og vil næppe dække det, før store kliniske forsøg viser, at det både kan hjælpe patienter og reducere omkostningerne. Sådanne undersøgelser, som allerede er i gang for psykiatriske lidelser, vil også hjælpe med at bestemme, hvordan testen bedst kan bruges.

Uanset de økonomiske og forsikringsmæssige overvejelser, synes fremkomsten af ​​genetiske tests som AmpliChip dog næsten uundgåelig. Og for patienterne er det en god ting.

Emily Singer er bioteknologi- og biovidenskabsredaktør for Technology Review.

skjule