211service.com
Er det medicinsk nødvendigt at blive gravid lige nu?
Ina Jang
Fredag den 13. marts annoncerede ledelsen på det store hospital i Sacramento, Californien, hvor Kate arbejder som anæstesiplejerske, aflysning af alle elektive operationer. Kate og hendes mand havde været i gang med fertilitetsbehandlinger i næsten et år. Hun havde en aftale den følgende mandag på en privat klinik for at forberede sin sjette ægudtagning. Den weekend fortalte Kate sin mand, at hun var sikker på, at aftalen ville blive aflyst i betragtning af, hvad der skete på arbejdet.
Det ville bare ikke give mening, hvis de aflyser elektive operationer, husker Kate.
Redaktørens note: Denne rapportering blev understøttet af McGraw Center for Business Journalism på Newmark Graduate School of Journalism ved City University of New York og The Fuller Project . To patienter nævnt i historien identificeres kun med fornavne for at beskytte deres privatliv.
Da mandagen kom, var Kates aftale, til hendes overraskelse, stadig på. Det gik hurtigt, siger hun. Da hun havde været igennem processen flere gange før, var der ikke meget for sygeplejersken at vise hende. Kate planlagde at begynde at tage medicin i slutningen af marts for at stimulere væksten af hendes æg. Men dagen efter hendes aftale sendte hendes klinik hende en e-mail: American Society for Reproductive Medicine (ASRM), fertilitetsindustriens vigtigste faglige organ, havde anbefalet at indstille alle nye behandlingscyklusser i lyset af den hurtigt spredte virus. Hendes ægudtagning blev aflyst.
Jeg har stadig ikke helt været i stand til at formulere, hvordan det føles, fortalte Kate mig i begyndelsen af april. Hun er 41 år og føler, at hendes chancer for at få børn bliver mindre for hver måned, der går.
Mere om coronavirus
Vores vigtigste dækning af covid-19 er gratis, herunder:
Hvad er flokimmunitet?
Hvordan virker coronavirus?
Hvad er de potentielle behandlinger?
Hvilke lægemidler virker bedst?
Hvad er den rigtige måde at gøre social distancering på?
Andre ofte stillede spørgsmål om coronavirus
---
Nyhedsbrev: Coronavirus Tech Report
Zoom-show: Radio Corona
Se også:
Al vores covid-19 dækning
Covid-19 særnummeret
Klik venligst her for at abonnere og støtte vores non-profit journalistik.
Kate er en af titusindvis af patienter, hvis fertilitetsbehandlinger er blevet forstyrret af coronavirus-pandemien. Disse behandlinger kan være følelsesmæssigt fyldte i de bedste tider: en triangulering af risici og sandsynligheder, omgivet af håb og desperation. Indsatsen er i sagens natur høj: tusindvis hvis ikke titusindvis af dollars i omkostninger og invasive hormonbehandlinger med potentielt alvorlige bivirkninger, alt sammen for håbet om en meget eftersøgt baby.
Pandemien stiller patienter og sundhedsudbydere over for nye etiske dilemmaer. Er det for risikabelt at forfølge en fertilitetsprocedure, når der er en dødelig virus på vej? Og kan det aflede medicinske ressourcer fra akut covid-19 behandling? I en hurtigt voksende og stadig mere lukrativ industri skaber disse spørgsmål nu et skisma, der kan vare længe efter, at krisen er forbi.
Covid-19 ankom, da fertilitetsindustrien undergik en hurtig ekspansion og strukturændring. Flere og flere mennesker forsøger at få børn senere i livet. I 1972 var gennemsnitsalderen for en førstegangsfødende 21. I 2016 var det 26. Og kvinder med universitetsuddannelser – som har en tendens til at have højere indkomster – får i gennemsnit ikke et barn, før de er over 30. ASRM ophævede den eksperimentelle etiket om frysning af æg i 2012. To år senere var Apple og Facebook blandt de første store firmaer, der meddelte, at deres forsikringsplaner ville dække proceduren. I 2018 gennemførte amerikanske fertilitetsklinikker næsten 18.000 indfrysnings- eller embryonedfrysningsprocedurer med henblik på bevarelse af fertilitet, ifølge Society for Assisted Reproductive Technology (SART), en underorganisation af ASRM.
Du har ingen margin, hvis du ikke ser nye patienter.
David Sable, tidligere fertilitetslæge
Før ægudtagning skal en kvinde injicere hormoner, typisk i løbet af en til tre uger. Disse hormoner stimulerer hendes æggestokke til at vokse flere æg til modenhed end det sædvanlige om måneden. Udover at tage hormoner, besøger hun en klinik hver anden dag til blodprøver og ultralyd for at spore æggenes vækst. Når æggene er ekstraheret, kan de fryses ubefrugtede, eller de kan befrugtes med sæd i en inkubator for at lave embryoner, som derefter enten kan fryses eller overføres til livmoderen med det samme. Færre end halvdelen af IVF embryooverførsler er succesfulde - og under 10 % for kvinder over 40, der bruger deres egne, friske embryoner. Det er grunden til, at et stigende antal kvinder banker æg eller embryoner, før de har til hensigt at blive gravide, for at akkumulere et overskud af yngre, sundere æg.
Private equity og venturekapitalinvestorer forudse, at sammenløbet af disse to tendenser – øget forsikringsdækning og ældre forældre – vil få efterspørgslen efter ægfrysning, IVF (in vitro fertilisering) og andre fertilitetstjenester til at blive ved med at stige. Indtil for nylig fungerede de fleste fertilitetsklinikker i USA som uafhængige enheder, men de bliver nu opkøbt af investorer, der gør dem til forposter for nationale og globale kæder. McDermott, Will og Emery, et fremtrædende advokatfirma, vurderer, at det globale marked for fertilitetstjenester vil nå omkring $31 milliarder årligt i 2023, næsten en fordobling fra $16,8 milliarder i 2016.
Fertilitetsklinikker er meget profitable og har høje marginer, siger David Sable, en tidligere fertilitetslæge, som nu fører tilsyn med en fond, der investerer i innovativ fertilitetsteknologi. Men, tilføjer han, du har ingen margin, hvis du ikke ser nye patienter.
Da USA gik i lockdown i midten af marts, virkede det logisk, at fertilitetspatienter ville blive bedt om at vente med at få behandling. Men ASRM's indledende forsigtige tilgang fremkaldte et ramaskrig fra patienterne. En underskriftsindsamling fra Change.org, der beder den om at genoverveje sine anbefalinger, startet af Beverly Reed, en Dallas-baseret fertilitetslæge, har høstet mere end 20.000 underskrifter siden den blev lanceret den 20. marts. Kvinder på fertilitetsfora rundt omkring på nettet sagde, at de var knuste og knuste. .
Protest kom også fra et andet hjørne. TJ Farnsworth, en Houston-baseret iværksætter i sundhedssektoren, grundlagde hurtigt Fertility Providers Alliance (FPA), et nyt professionelt organ, for at lobbye mod suspendering af fertilitetsbehandlinger. Inden for en uge sluttede 400 fertilitetsspecialister sig til, hvilket tegner sig for næsten en tredjedel af dem, der praktiserer i USA i dag (fra begyndelsen af maj var medlemstallet vokset til omkring 500).
Farnsworth er grundlægger og administrerende direktør for Inception Fertility. Efter det fusionerede med Prelude Fertility i marts 2019, blev Inception en af landets største udbydere af fertilitetstjenester; den udfører omkring 10 % af IVF-cyklusserne i USA i snesevis af klinikker. Forretningen er personlig for Farnsworth - han og hans kone fik deres søn, Wyatt, gennem IVF. Oplevelsen fik ham til at skifte til fertilitetsbranchen, efter at han havde brugt seks år på at opbygge et landsdækkende netværk af strålingsonkologiske centre.
FPA etablerede hurtigt sin egen covid-19 taskforce. I et brev, der blev lækket til en fertilitetsaktivist og lagt på LinkedIn , sagde taskforcens medlemmer, at de nægter at anerkende disse behandlinger som 'elektive' eller 'ikke-hastende' for vores patienter. Desuden hævdes det i brevet, at fritstående fertilitetsklinikker ikke omdirigerer kliniske ressourcer eller reducerer hospitalskapacitet, som ellers kunne bruges til at tage sig af COVID-19-patienter.
Farnsworth siger, at på trods af hans personlige synspunkter og FPA-brevet, fulgte størstedelen af klinikkerne i Prelude Fertility-netværket (som fortsætter med at operere under det navn) ASRM's anbefalinger, både som reaktion på lokale forhold såsom shelter-in-place ordinancer og for patienters og personales sikkerhed og sundhed. Det samme gjorde Beverly Reed, der startede Change.org-petitionen.
Hvis der er regler derude, så følger jeg dem, siger hun. Men jeg er heller ikke enig med dem, og mine patienter er ikke enige med dem. Andragendet var en chance for at se, om vores stemmer bliver hørt. Farnsworth siger også, at han og FPA-medlemmerne simpelthen søgte mere gennemsigtighed og dialog mellem samfundet og dets medlemmer. Han så gerne, at klinikker rundt om i landet havde fået mere tid til at fordøje anbefalingerne og kommunikere med patienterne.
På ét niveau deler læger, patienter og investorer det samme mål: sunde babyer. Længe før coronavirus dukkede op, kæmpede læger, patienter og deres advokater for at få infertilitet anerkendt som en sygdom (World Health Organization har klassificeret det som sådan siden 2009) og for at få dens behandling dækket af forsikring, hvilket skubbede tilbage mod tanken om, at familien bygning er valgfri. Farnsworth er en af mange fra feltet, der lobbyer statslovgivere, arbejdsgivere og forsikringsselskaber for at forsøge at få mere dækning til fertilitetsbehandling, og sætter den inden for rækkevidde af folk, der ellers skulle betale ud af lommen.
I en ideel verden vil de spørgsmål, der opstår i løbet af denne behandling, udelukkende blive behandlet af patienter og deres udbydere. Skal vi prøve en anden cyklus? Hvad hvis vi brugte dette stof i stedet for det? Hvis vi overfører to embryoner, hvad er chancen for at få tvillinger? Omkostninger er dog ofte en faktor: Selvom flere forsikringsordninger nu dækker IVF, har færre end en fjerdedel af amerikanske virksomheder med 500 eller flere ansatte sådanne planer, ifølge en undersøgelse fra 2019 fra Mercer, et personalekonsulentfirma.
Og i dannelsen af FPA ser nogle et forsøg på at introducere en ny part i samtalen: investorer, nemlig de private equity-selskaber, hvis forretningsmodel typisk sigter mod afkast inden for en fastsat tidsramme. Denne investorstøttede, vækstorienterede model står i kontrast til den måde, hvorpå infertilitetspleje leveres i Israel og en række europæiske lande, hvor den er dækket af det offentlige sundhedssystem.
Dilemmaet fremhæver private equitys unikke interesser inden for reproduktiv medicin.
Eve Feinberg, ASRM covid task force
Jeg synes, det fremhæver private equitys unikke interesser inden for reproduktiv medicin, siger Eve Feinberg, lektor i obstetrik og gynækologi ved Northwestern University og medlem af ASRMs covid-taskforce. Hun pegede på undersøgelser, der viser, at forsinkelser på seks, otte eller endda 12 uger i starten af IVF-cyklusser ikke gør graviditet mindre sandsynlig. Men hun bemærker, at en måned eller to med forsinkelser skader klinikkerne økonomisk. De involverede beløb er ikke ubetydelige, især for superstjernelæger med velrenommerede klinikker. Tag blot ét eksempel: James Grifo, nu programdirektør ved NYU Langone Prelude Fertility Center og administrerende læge for Inception Fertility, var New York Universitys tredjehøjst lønnede medarbejder i 2017, det seneste år, hvor tallene er blevet offentliggjort, og hjemtager over 3,5 millioner dollars.
Hvis FPA, ligesom ASRM, skulle begynde at udstede retningslinjer for fertilitetsindustrien, ville det skabe en sprække - to ville være autoritative organer, der kunne nå frem til forskellige konklusioner. Som Feinberg påpeger, er det muligt, at investorstøttede IVF-centre og akademisk tilknyttede praksisser har divergerende interesser. I tilfælde af coronavirus-truslen udkrystalliserede de to organers kommunikéer deres kontrasterende tilgange. ASRM's covid-19 taskforce var først og fremmest fokuseret på folkesundhed. FPA lagde i sit brev vægt på forholdet mellem læge og patient.
Selvom de praktiske konsekvenser hidtil har været begrænsede, siden de fleste klinikker rundt om i landet alligevel suspenderede nye procedurer, bekymrer det at have to separate organer Norbert Gleicher, grundlægger og medicinsk direktør for Center for Human Reproduction (CHR), en fertilitetsklinik i New York. Upper East Side. Et samlet forum for videnskabelig debat, som ASRM har været, hjælper det videnskabelige samfund med at danne en konsensus om, hvad der virker, og hvad der ikke gør. Skaden af en sprække vil ikke være synlig fra den ene dag til den anden, men på lang sigt kan duellerende professionelle organisationer efterlade patienterne forvirrede og værre stillet på grund af deres forvirring. Når du bliver et officielt organ, der kan udstede retningslinjer, har du magten til at lede praksis, siger Gleicher.
Gleicher frygter, at FPA's dannelse er et forsøg fra investorer på at diktere lægerne, hvordan IVF skal praktiseres. I dette ser han ekkoer af præimplantations genetisk testning, som er blevet meget brugt til dels på grund af en ny professionel organisation, der blev dannet for at advokere for brugen. Efter Gleichers opfattelse er en sådan genetisk testning en kostbar boondoggle, som skader patienters chancer for graviditet ved at tilskynde dem til at smide helt gode embryoner.
Hvis tilstrømningen af private equity-penge ændrede samtalen omkring fertilitet ved at øge vægten på rentabilitet, tvinger pandemien os til at regne med ældgamle spørgsmål på en ny måde. At behandle eller ikke at behandle? Hvad haster? Hvad er væsentligt? Og hvem bestemmer i sidste ende?
Som læge i frontlinjen følte Kate sig rigeligt kvalificeret til at besvare disse spørgsmål, da hun vejede risici og fordele ved at komme videre med fertilitetsbehandling (jeg intuberer folk for at leve af, bemærker hun). I midten af februar havde hun arbejdet en 48-timers weekendvagt som selvstændig entreprenør på et hospital i Napa-området, hvor to patienter, frisk fra Diamantprinsesse krydstogtskib, senere testet positivt for coronavirus. Hendes eget hospital i Sacramento har i gennemsnit haft fem til seks tilfælde af coronavirus på en given dag siden begyndelsen af marts. På trods af alt det, stræbte hun efter at komme videre med udtagning af æg, selvom hun var mindre forhastet med at overføre embryoner og potentielt blive gravid på grund af hendes høje risiko for at få coronavirus på arbejdet.
Jeg får måske mit første barn på 42 og et halvt nu, mod 41, siger hun, for at ville forsinke embryooverførslen. Det kommer stadig til at ske; vi bliver bare ældre. Ægudtagning er på den anden side noget, jeg føler mig meget, meget presset over, for det vil jeg gerne have gjort nu – jeg vil have æggene ud.
Kate er ikke unik; i mange tilfælde ønsker patienter at fortsætte deres behandling, uanset de risici, der er forbundet med gentagne besøg på en klinik for dem selv eller andre mennesker. Gleicher fortolkede ASRM-anbefalingerne, som rådgiver om fortsat behandling i akutte tilfælde, til at betyde, at hans klinik skulle forblive åben, fordi dens klienters gennemsnitsalder er 43 sammenlignet med det amerikanske gennemsnit på 35, ifølge SART. (Et andet eksempel på et akut tilfælde kunne være en kræftpatient, der ønsker at fryse sæd eller æg før kemoterapi.)
Der er forskellige patientgrupper, hvor en forsinkelse på tre måneder kan gøre en stor forskel, og jeg tror, at for de patienter … er det næsten uansvarligt [at lukke].
Norbert Gleicher, Center for Menneskelig Reproduktion
Der er forskellige patientgrupper, hvor en forsinkelse på tre måneder kan gøre en stor forskel, og jeg tror, at for de patienter … er det næsten uansvarligt [at lukke], siger Gleicher. Hans patienter, siger han, var ikke bekymrede for, at han satte folkesundheden i fare - tværtimod. Jeg hører ikke andet end en fantastisk taknemmelighed over, at vi er åbne. De beder bogstaveligt talt for vores helbred.
Lauren, som nu er 40 år, har fået en øget følelse af hastende karakter, siden hun var 35, da hun fandt ud af, at hun havde alvorligt formindsket ovariereserve - det vil sige, at hun producerer et lavt antal æg i forhold til sin alder. Hun var single på det tidspunkt og forfulgte IVF på egen hånd. Hun fik så mange cyklusser, at hun mistede tællingen - et sted mellem 10 og 15, gætter hun på. Hun er nu forlovet med en kvinde, og de begyndte en tredje runde af IVF på CHR i slutningen af februar med donorembryoner. Efter råd fra en reproduktiv immunolog betalte hun 3.500 dollars stykket for tre doser af en ekstra behandling, der ikke er dækket af forsikringen, for at modulere hendes immunrespons, hvis aktivitet kunne have forårsaget, at de to tidligere forsøg mislykkedes.
Selvom Lauren fortsatte med embryooverførslen, var det ikke et let valg. Hun arbejder som supervisor for mentale sundhedsrådgivere i gruppehjem for intellektuelt og udviklingshæmmede i New York City, og beboere i de hjem, hun arbejder i, har været døende.
Det var så hård en beslutning, men jeg havde allerede gjort så mange tidsfølsomme og dyre ting som forberedelse til det, siger hun.
Da vi talte i midten af april, var Lauren en måned gravid. Hun var begyndt at opleve let vaginal blødning, som under tidligere graviditeter havde signaleret, at der var noget galt. Under sin første graviditet tog hun på skadestuen inden for en time efter at have set blod. Denne gang venter hun på det i håb om, at det ikke er et tegn på abort.
Det ville være det sidste sted, jeg ville henvende mig lige nu, skadestuen, siger Lauren. I stedet tager hun den 45-minutters køretur op til CHR hver fjerde eller femte dag fra sit hjem i Sheepshead Bay, Brooklyn, og undgår offentlig transport. Da hun ankommer til klinikken, har hun maske og handsker på; alle der bærer personlige værnemidler. Hun og hendes forlovede tager graviditeten en dag ad gangen, og de er taknemmelige for at have fået chancen for at foretage embryooverførslen. Men hun er bekymret for, hvad der nu kan ske.
Du bliver bare ved med at tænke: Jeg er nået så langt. Tager jeg den rigtige beslutning om at forfølge dette? Bekymrer jeg mig bare om penge og timing og skal lave alt om igen? Hvad sker der, hvis jeg bliver syg? spørger hun. Hvad sker der, hvis jeg går så langt og bliver gravid, og barnet har coronavirus?
Spørgsmålet om, hvad der sker med babyer født under pandemien, vil blive besvaret i løbet af de kommende måneder, efterhånden som flere af dem kommer til verden. Nogle klinikker revurderer allerede deres første reaktion på coronavirus. ASRM reviderede sine retningslinjer i slutningen af april: den anbefaler nu, at klinikker først overvejer at genåbne, efter at lokale coronavirus-tilfælde er i et vedvarende fald, og at de har risikobegrænsningsplaner på plads.
Lucky Sekhon, en reproduktiv endokrinolog og infertilitetsspecialist hos Reproductive Medicine Associates i New York, holdt op med at se patienter personligt, da ASRM offentliggjorde sine oprindelige anbefalinger i marts. Hun begyndte i stedet at holde konsultationer af Zoom fra sit hjem. (Hun foretrækker det, siger hun, da hun ikke behøver at bære maske og kan se sine patienters ansigter.) Ugen før havde hun allerede kontaktet sine eksisterende patienter for at forberede dem på ideen om, at behandlingerne kunne suspenderes som New York opstod som et epicenter for infektion.
Jeg var virkelig en fortaler for at stoppe og evaluere alting, fordi jeg følte, at New York City var i et krigstidsmiljø, hvor enhver indsats og alt, hvad der skete, skulle til at gå mod frontlinjen, siger Sekhon.
Nu, en måned efter, føler hun sig godt tilpas med at komme videre med sine mere presserende sager, især i betragtning af, at en række kvinder med covid-19 i de seneste måneder har født sunde babyer, og sygdommen ser ikke ud til at være særlig farlig for gravide. . Men klinikken prioriterer nu sikkerhed og social distancering. Patienterne kommer ind med forud fastsatte intervaller eller kan gå en tur udenfor og vente på en sms, når eksamenslokalet er klar, så der aldrig er mere end en eller to personer i venteværelset på et givet tidspunkt. De kan ikke tage en ven eller partner med til aftaler. Der er færre møbler i venteværelset . Og måske er den største forskel faldet i volumen. Da vi talte i april, startede Sekhon og de andre 11 læger hver kun én ny patient om dagen på en IVF-cyklus.
Vi var en meget, meget travl praksis med højt volumen. Men jeg tror, at enhver, der overlever denne pandemi og finder en måde at komme videre på, det vil være, fordi de er tilpasningsdygtige, og de er villige til at innovere, siger hun. Det kommer til at se anderledes ud i rigtig lang tid.
I fertilitetsindustrien lige så meget som enhver anden er der mange ubekendte. Nogle mennesker vil helt sikkert være mindre ivrige eller i stand til at stifte familie, især hvis de har mistet deres job og dermed deres sundhedsforsikring. Andre vil dog være ivrige efter at genoptage eller begynde behandlinger, der var blevet forsinket. Farnsworth, Inceptions administrerende direktør, forventer en stigning i forretningen, når klinikker åbner deres døre igen. Mange klinikker rundt om i landet, forventer han, vil begynde en første fase af åbningen i midten af maj.
Blandt dem, der er i gang med at genåbne, er den private klinik i Sacramento, der behandler Kate og hendes mand. Kort efter vi talte med i midten af april, blev hun ringet op af sin IVF-sygeplejerske, som hun sidst havde set den 16. marts, lige før hendes cyklus blev aflyst. Klinikkens personale havde set på deres sagsmængde og besluttede at gå videre med en håndfuld akutte sager, blandt dem Kate.
Jeg er over the moon over at være i stand til at gøre vores apportering, siger Kate, men jeg har nogle modstridende følelser ... [Jeg] føler virkelig trist for de damer og par, der stadig skal vente.